Chi aggredisce un medico aggredisce se stesso. Post di Gaetano Lanza.

Dallo sciamano preistorico al professionista sanitario dei giorni nostri al medico é stato sempre riconosciuto un ruolo di prestigio, non fosse altro che per un suo potere “demiurgico”, in qualunque civiltá antica o moderna. Su questa caratteristica si fonda anche il corretto rapporto medico-paziente che non é di superioritá – inferioritá su scala verticale (almeno nella concezione moderna) ma di rispetto reciproco su scala orizzontale. Gli anglosassoni usano il termine di concordance, nel senso di concordare un rapporto di fiducia reciproca, che riconosce comunque il rispetto per il medico (da medeor, curo malattie) che ne sa di piú, da parte del paziente, che patisce e soffre appunto, ma anche del medico o operatore sanitario nei confronti del paziente, che patisce e soffre appunto. Si fa davvero fatica quindi a capire come si possa giungere all’atto di violenza da parte del paziente o familiare del paziente subita dal medico o infermiere. Quali possono essere i motivi apparenti ? L’errore del medico o dell’infermiere, che puó verificarsi, essendo comunque il medico o l’infermiere un essere umano e come tale soggetto a errore. Ma non vogliamo qui entrare negli aspetti legali e giurisprudenziali, per cui l’errore in medicina é perseguibile e punibile. Vogliamo entrare negli aspetti relativi ai rapporti umani e civili tra chi offre e riceve assistenza per la salute. Occorre in ogni caso rispetto reciproco. Ma occorre in ogni caso rispetto anche nella denuncia da parte di un paziente o di un familiare, in una societá che vuole definirsi civile. Altri motivi che spingerebbero alla violenza sugli operatori della salute possono essere organizzativi, per cui ad esempio si puó perdere pazienza mentre si attende un soccorso, oppure quando non si ha modo di ricevere informazioni sulla stato di salute di un assistito, e potremmo continuare. Ma occorre in ogni caso rispetto reciproco. Ripetiamolo pure. Proviamo ad esempio a immaginare il motivo (facciamo fatica) per quanto é successo qualche giorno fa ad un collega anestesista dell’Ospedale di Crotone, aggredito fisicamente da alcuni parenti di un paziente, mentre il collega informava sul decesso. Oppure per l’aggressione subita qualche giorno fa da un’infermiera del PS dell’Ospedale Civico di Palermo. Facciamo molta fatica poi a immaginare i motivi per alcuni atti di violenza su medici o peggio ancora su alcune colleghe durante il loro servizio in guardia medica, per cui in alcune sedi alcune colleghe, hanno denunciato, vanno a fare il loro turno accompagnate da qualche parente o “guardia del corpo”. Qui si intravvede comunque un’azione criminale vera e propria, per cui la guarda medica o il pronto soccorso costituisce di fatto un luogo occasionale, nel senso che fornirebbe l’occasione per un atto criminale che non ha alcuna giustificazione.

“Ho chiesto di presentare al prossimo Consiglio dei Ministri un disegno di legge a tutela dei dipendenti del SSN che lavorano sul fronte dell’assistenza ai cittadini” ha annunciato la Ministra della Salute Giulia Grillo, visti i ripetuti casi di aggressioni e violenze ai danni dei sanitari. Unanime il coro di sostegno alla Ministra. “Il provvedimento – specifica la Ministra – prevede l’inasprimento delle sanzioni penali nei casi di aggressioni al personale e presidi di Forze dell’Ordine per la sicurezza delle strutture. Tra le altre misure propongo anche l’istituzione di un Osservatorio anti-violenze e una campagna di comunicazione e di informazione per i cittadini sul ruolo degli operatori sanitari“.

Solidarietá piena a tutti i medici, infermieri e operatori sanitari che subiscono qualunque atto di violenza sopratutto fisica ma anche verbale, non meno grave di quella fisica. Non esistono motivi che possano giustificare qualunque atto di violenza, e di violenza in sanitá.

Un altro aspetto ci piace qui sottolineare. Il rispetto per la divisa. Come si deve rispettare un abito talare di un religioso anche se si é atei. Cosí come si impone il rispetto per un tutore dell’ordine pubblico in divisa. Allo stesso modo esige rispetto il camice bianco del medico o operatore sanitario. Perché chi indossa una divisa nasconde e mette da parte i propri panni per mettersi a disposizione degli altri.

Per questo gridiamo anche noi: chi aggredisce un medico aggredisce se stesso.

 

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La NewsLetter “estiva” del Presidente. Post di Gaetano Lanza.

Abbiamo pensato di dedicare questo Blog alla NewsLetter che il nostro Presidente Nessi invia in parallelo ai Soci, prima delle ferie estive. Approfittiamo per augurare ai nostri followers e a tutti i Soci SICVE buona estate.

Carissimi Socie e Soci,

  l’evento più atteso dell’anno per i Soci sta avvicinandosi rapidamente. Il Congresso Nazionale di Napoli è ormai alle porte. Il clima sarà senz’altro quello che tutti ci aspettiamo da una città speciale come Napoli.
  La stesura del programma ha come d’abitudine impegnato il Direttivo praticamente a tempo pieno. Abbiamo cercato di rispettare regole e consuetudini con particolare attenzione verso i giovani, dedicando ampio spazio alle Comunicazioni che, ci tengo a sottolineare, sono state selezionate “in doppio cieco”, cioè valutate senza conoscere i nomi degli autori, dai membri del direttivo separatamente. La votazione é stata assegnata tenendo in conto i criteri fondamentali di giudizio, rilevanza dell’argomento, novità, metodologia, eventuale multicentricità. Le Comunicazioni dovranno essere presentate, come già nel recente passato, da Giovani Soci in regola. Abbiamo confermato anche per questa edizione la formula ormai consolidata delle Comunicazioni Poster da presentare ai Totem con televoto e con premiazione ai primi tre classificati. Altre novitá sono una Sessione Casi Clinici sempre con televoto e premiazione ai primi tre classificati, una Sessione dedicata alla Ricerca di Base e un’altra dedicata agli studi multicentrici.
  La novitá piú importante introdotta quest’anno é il meccanismo di assegnazione delle Borse di Studio che sfrutterá la competizione in occasione del Congresso Nazionale. Vale a dire le Borse di Studio, al momento ne sono previste quattro, saranno assegnate alle prime quattro Comunicazioni, presentate da Soci Juniores in regola con la quota associativa, che si classificheranno al televoto in aula tra le prime ventidue (non piú di una per centro) giá selezionate dal Direttivo col sistema “a doppio cieco” di cui sopra. La Borsa di Studio consisterá in uno stage che il Socio Junior vincitore in regola potrá effettuare presso un Centro Europeo di alta qualitá, ove poter implementare la propria esperienza in importanti campi della nostra disciplina. La SICVE nel frattempo prenderá accordi in tal senso con una rosa di Centri europei tra i quali il Socio Junior vincitore potrá scegliere. Questo meccanismo di assegnazione andrá quindi a sostituire quello precedente  che, come tutti ben ricordano, si basava semplicemente sull’analisi delle varie domande che giungevano sul tavolo di una ristretta commissione interna al Direttivo. Questa modifica meritocratica introdotta vuole stimolare l’attaccamento alla Società da parte dei Giovani che noi vorremmo partecipassero sempre piú numerosi e propositivi alle attività societarie, anche per garantire un fisiologico ricambio generazionale.

Non ultimo, questo nuovo modello si inserisce nella nuova normativa che prevede il Piano Formativo per il Giovane HCP (Health Care Professional) secondo la quale un’Azienda puó sponsorizzare indirettamente la formazione e la SICVE come HCO (Health Care Organization) puó erogare formazione.  

  Sempre per lo stesso motivo e quindi il forte desiderio di cooptare più Giovani nella Società, è stata istituita una sezione dedicata, denominata SICVE YOUNG, costituita dai Soci Juniores, quindi under 35, che potrá organizzarsi con propri organi di coordinamento e persino, questo il nostro auspicio, con rappresentanza in Consiglio Direttivo, dopo opportune e necessarie modifiche statutarie. Sono in fase di studio e avvio alcune iniziative atte a favorire la SICVE Young e a Napoli potrebbe esserci l’occasione per i Giovani anche di eleggere dei propri rappresentanti/coordinatori. Abbiano anche previsto una Sessione di un’ora dedicata a SICVE Young, in cui il sottoscritto come Presidente incontrerá e dará la parola ai Giovani in auditorium.

  E’ d’altra parte all’opera già una Commissione Paritetica, Ospedalieri-Universitari, che sta elaborando proposte di modifiche di Statuto ormai necessarie per adeguare la nostra Società ai tempi nuovi e a criteri di maggior democrazia partecipativa richiesta anche dalle nuove normative ministeriali.

A questo proposito, nel corso di un primo incontro che abbiamo avuto a Roma in Commissione Paritetica si è già iniziato a valutare i pro e contro di alcune proposte. Personalmente, ci tengo a usare l’avverbio, ho auspicato che, con un po’ di coraggio, si cerchi di superare la rigida dicotomia Universitari/ Ospedalieri, che appare ormai superata e che in passato ha dato adito anche a incomprensioni che certo non hanno giovato allo sviluppo della nostra Societá e della disciplina stessa.

  Non sarà questo un passo facile ma mi piace pensare ad una Società piú agile, piú giovane e piú in grado di accogliere innovazioni e meno lobbistica, quindi meno ingessata.

  Un’altra importante novità del Congresso di quest’anno, che merita una spiegazione, è che il Direttivo ha deciso, anche per ottemperare alle regole Medtech e per adeguarsi ad altre Societá nazionali ma sopratutto estere, di prevedere nella Faculty solo Soci SICVE in regola con la quota societaria 2018, facendo eccezione solo per ospiti stranieri e membri di altre Società scientifiche da noi invitati, assieme alla decisione che nel programma scientifico il singolo membro di Faculty sia presente una sola vota, come Relatore o Moderatore, e assieme alla decisione inoltre che il Consiglio Direttivo, tranne il Presidente in carica per motivi istituzionali, non entrasse a far parte della Faculty. Questo per garantire la piú ampia partecipazione dei Soci in regola alla Faculty.

  E’ auspicio del Direttivo che queste “regole” autoimposte vengano comprese e apprezzate dai Voi tutte/i.

Nel frattempo non abbiamo trascurato altri impegni, che stiamo affrontando e affronteremo non senza difficoltá oggettive nel prossimo futuro e di cui parleremo in Assemblea a Napoli.

Diamo solo delle parole chiave. Linee Guida e adeguamento alle indicazioni del Ministero e ISS. Rapporti con altre Societá nazionali e estere e Federazioni. Informatizzazione dei sistemi e sviluppo del web. Registro e adeguamento a Vascunet. Studi policentrici. Organizzazione e messa in Rete dei Centri. Health Technology Assessment.  Piani Formativi.

Un caro saluto a tutti, un augurio di Buona Estate e un affettuoso arrivederci a Napoli

Il Presidente

Franco Nessi

Roma, 30 luglio 2018

 

Dall’ingegneria genetica la vera futura prevenzione per le malattie cardiovascolari. Post di Gaetano Lanza.

Dopo anni, decenni di raccomandazioni sulla correzione dei fattori di rischio (non stanchiamoci di ricordare i principali quali ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemie, fumo, obesitá, sedentarietá e cosí via) per prevenire l’aterosclerosi e le malattie cardiovascolari, forse questa volta siamo alla svolta. La vera prevenzione potrebbe venire dall’ingegneria genetica.

Dei ricercatori dell’Institute for Cardiovascular Physiology of Goethe University in Frankfurt, Germany, e del Department of Genetics and Genomic Sciences of the Icahn School of Medicine, Mount Sinai in New York hanno scoperto un gene, chiamato MTHFD2, che, in parole molto povere, in pratica si attiva quando viene stimolato da fosfolipidi ossidati per cui si innesca il processo che porta alla formazione della placca aterosclerotica. Il meccanismo e’ stato provato nelle coronarie umane. E’ lo stesso che avviene in tutte le arterie del corpo umano. Non illudiamoci, siamo solo agli inizi, ma gli inizi promettono molto bene. E’ probabile che i nostri nipoti possano beneficiare realmente di questa, come di altre scoperte simili.

“Our study showed that when the MTHFD2 gene is activated in endothelial cells in response to oxidized lipids, it sends out molecular ‘danger signals’ promoting inflammation and stimulating the atherosclerotic process,” ha annunciato Ralf Brandes, MD, Director of the Institute for Cardiovascular Physiology and Professor of Physiology at Goethe University. “These findings suggest that MTHFD2 could be a novel target to disrupt development and progression of atherosclerosis.”

E quello che meraviglia ancora di piú é che l’attivazione di questo gene, mentre era sconosciuta prima di questo studio nell’eziopatogenesi e progressione dell’aterosclerosi umana, era invece giá nota nel cancro e si stava giá lavorando su un ipotetico impiego di inibitori di questo gene nella terapia tumorale.

“It’s possible that these therapies could also help prevent coronary artery disease, but more research into the specific role of MTHFD2 in atherosclerosis is needed first before proposing it as a target for potential therapy,” ha affermato comunque il Dr. Zhu.​

Che dire? Possiamo lanciare solo un messaggio di speranza in questo mondo che ha bisogno di tante speranze. Che almeno l’aterosclerosi e il cancro (di cosa si potrá poi morire?) siano sconfitti da un semplice (si fa per dire) inibitore di un gene.

C’é chi sostiene, sará pure un pazzo, che l’uomo sta per raggiungere nei prossimi cento anni il segreto della longevitá e forse immortalitá. Ma noi siamo nati un pó in anticipo. Purtroppo.

Uno su mille ce la fa. Post di Gaetano Lanza.

Uno su mille ce la fa. Recita una famosa canzone di Gianni Morandi del 1985. Perché uno su mille, circa o neanche, sono i posti di specializzazione assegnati per il prossimo anno accademico alla chirurgia vascolare.

La prova nazionale d’esame si terrá il 17 luglio, in  pratica domani, per gli aspiranti.  La prova si svolge in modalità informatica, è la stessa su tutto il territorio nazionale e consiste in una prova scritta che prevede la soluzione, in un tempo di 3 ore e 30 minuti, di 140 quesiti a risposta multipla, ciascuno con cinque possibili risposte. I quesiti riguardano argomenti caratterizzanti il Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e argomenti legati ai settori scientifico disciplinari di riferimento delle diverse tipologie di scuola. Il punteggio complessivo attribuito a ciascun candidato (massimo 147 punti) è stabilito in relazione alla somma del punteggio attribuito ai titoli (massimo 7 punti) e al punteggio conseguito nella prova (massimo 140 punti). Il punteggio relativo ai titoli si compone di: voto di laurea (massimo 2 punti), curriculum (massimo 3 punti), altri titoli (massimo 2 punti).
Per quanti accederanno alle scuole, la presa in servizio è prevista per il primo novembre.

Di seguito il Decreto Requisiti per gli aspiranti.

Decreto Requisiti

I posti e quindi le borse di studio da assegnare saranno in totale 6.934. È stato infatti pubblicato in Gazzetta Ufficiale il decreto del MIUR che fissa il numero delle borse e al cui interno vi è anche l’allegato con il riparto dei posti per scuola di specializzazione e per sede, che riportiamo nella tabelle che seguono.

Tabelle distribuzione posti per specializazione e per sede

Un numero in crescita (+258) rispetto ai 6.676 posti dell’anno scorso. Un piccolo passo avanti. Alle 6.200 borse finanziate dallo Stato se ne sono aggiunte 640 finanziate dalle Regioni e 94 da altri Enti.

Nel decreto si sottolinea come “i posti coperti con contratti aggiuntivi finanziati dalle Regioni e delle Province autonome sono assegnati, in ordine di graduatoria, successivamente ai posti coperti con contratti finanziati dallo Stato. I posti coperti con contratti aggiuntivi finanziati da altri enti pubblici/privati sono assegnati, in ordine di graduatoria, successivamente ai posti coperti con contratti finanziati dallo Stato, dalle Regioni e dalle Province autonome”.

“Resta il rammarico per non aver saputo incidere attraverso i fondi di piano per aumentare il numero delle borse – è il commento del Presidente della FNOMCEO, Filippo Anelli -. È di ieri l’ultimo allarme, lanciato dalla FIASO, secondo cui nei prossimi cinque anni nel Servizio sanitario nazionale mancheranno ben 11.800 specialisti.”.

E siamo in perfetto accordo con il Presidente FNOMCEO.

Ma il numero di posti per la chirurgia vascolare e’ davvero esiguo. Sono appena 62 su 6934 appunto. Neanche l’uno per mille. Consoliamoci col fatto che ci chiamano “alta specializzazione”.

E allora diciamo pure “uno su mille ce la fa”.

Anticorruzione in Sanitá. Un must. Post di Gaetano Lanza.

Grave l’allarme lanciato dai due Ministri (Salute – Grillo e Giustizia – Bonafede) sulla corruzione in Sanitá. Episodi in un’azienda sanitaria su quattro. Danni per circa 6,4 miliardi di euro. Il nostro Paese viene dipinto, anche e specie all’estero, come un Paese corrotto e il danno, anche d’immagine, si amplifica a catena tra i media, nei cittadini, stakeholder, e anche amministratori, ad esempio investitori in sanitá privata. “Quella nella Sanità è una delle forme più spregevoli di corruzione, perché lucra sulla salute dei cittadini”,sottolinea il Ministro Bonafede. Che cita in suo post i dati Censis, Ispe, Transparency e annuncia una nuova legge anticorruzione targata M5S. Parla anche di veri e propri “sciacalli”.
La denuncia viene anche dal Tribunale dei diritti del Malato. Ma risulta anche a noi nel nostro piccolo.
La legge anti-corruzione del M5S conterrà tutti gli strumenti opportuni a quanto pare. “Del resto il Governo si è già impegnato a sganciare dalla politica le nomine in Sanità: un modo per prevenire. E se la politica deve stare lontana dai luoghi pubblici, a maggior ragione non deve esistere laddove il cittadino si rivolge allo Stato per bisogno, chiedendo semplicemente di guarire”, parole dure del MInistro.

“Lotta alla corruzione nel sistema sanitario e massima trasparenza nei rapporti tra aziende del settore e operatori della salute sono i punti cardine del ‘Sunshine Act’, la proposta di legge che il Ministro Grillo e il M5S hanno depositato in Parlamento come oggetto di discussione nei prossimi mesi”, annuncia Massimo Baroni, capogruppo M5S della Commissione Affari Sociali. Che aggiunge: ” Grazie a questo provvedimento i cittadini possono conoscere legami d’interesse che, ad esempio, il proprio medico potrebbe avere con un’azienda farmaceutica che fornisce prodotti sanitari. Ma non solo. Il Ministero della Salute metterà a disposizione dei cittadini un sito con tutte le donazioni e le relazioni d’interesse tra le aziende e gli operatori della salute che lavorano sul territorio italiano. La conoscenza dei rapporti che intercorrono tra gli operatori del comparto sanità e le industrie del settore è fondamentale per prevenire la corruzione. Le aziende farmaceutiche, infatti, dovranno pubblicare tramite il Ministero tutte le relazioni d’interesse, mentre gli operatori della salute dovranno includere in questo processo di trasparenza anche donazioni ricevute da coniugi e parenti. Sono previste dure sanzioni alle industrie inadempienti per dissuadere l’opacità di conflitti d’interessi e rendere pubblica la relazione affinché non siano presenti elementi occulti nei sistemi e nelle relazioni di cura.”

Proposta di Legge M5S

Il Ministro Grillo ha rincarato la dose postando in Facebook una foto, questa

Il presidente Fnomceo, Filippo Anelli, da canto suo, giustamente a nostro avviso, per questo ha scritto al Ministro precisando che l’iniziativa legislativa è “accolta con favore dai medici italiani. Meno apprezzata la scelta della foto che correda il post: un uomo, presumibilmente un medico, camice bianco indosso e fonendoscopio attorno al collo, accetta una ‘mazzetta’.” Perché il messaggio che passa é: i medici sono corrotti.

Per fortuna, a nostro avviso, non é cosí. La maggior parte dei medici italiani, tranne qualche mela marcia, che andrebbe tolta dal paniere, quasi tutti, per non dire tutti, lavorano sodo e in modo onesto, anzi si sbracciano facendo piú del proprio “dovere”. E specie se lavorano in Ospedale sono anche sottopagati, rispetto alla media europea, per non parlare di quella oltreoceano.

In ogni caso, riteniamo che le iniziative congiunte dei due Ministeri a guida pentastellata sia piú che giusta e in linea anche con quanto fatto dai loro predecessori. Ricordiamo le leggi anticorruzione giá emanate e i controlli e le dichiarazioni di conflitti di interesse e i bilanci da esporre eccetera eccetera. Anche per le Societá Scientifiche.

Noi  nel nostro piccolo ci siamo attivati negli ultimi tempi per metterci al passo coi tempi, ma siamo solo all’inizio di una nuova epoca, quella della trasparenza dell’amministrazione della cosa pupbblica, e molto ci resta ancora da fare. In linea con tutte le nuove normative dobbiamo rivedere quella che era una vecchia ormai abitudine consolidata in chi ci ha preceduto: quella della fiducia cieca o con gli occhiali scuri per cui si dava tutto per scontato, tanto gli altri erano onesti o comunque sarebbero stati in grado di rendere conto. Adesso non bisogna dare nulla per scontato ma é bene controllare senza per questo mancare di fiducia e di rispetto.

Nel nostro piccolo abbiamo iniziato a pubblicare le dichiarazioni dei conflitti di interesse, i bilanci, i contratti a norma, le normative stesse che riguardano questa materia, compreso Medtech. E proseguiremo su questa strada.

Ma alla fine di tutto cio’, lasciatecelo dire, come diceva Totó, “signori si nasce”.

I Big delle anomalie vascolari “a Concilio” a Roma. Post di Gaetano Lanza.

Due giorni (28 e 29 giugno) a Roma per incontrarsi e fare il punto su queste malattie poco note (fanno parte delle malattie rare), senz’altro trascurate, forse dai piú disdegnate, di cui si interessano pochi esperti e pochi centri in Italia e nel mondo. Parliamo delle anomalie vascolari congenite. Sono appunto delle mostruositá artero-venose e sono anche definite tumori vascolari, essendo destinate infatti a nascere e crescere al viso, al cavo orofaringeo, al torace, agli arti e spesso a invalidare e deturpare. E parliamo di bambini o giovani “segnati dal destino” i cui stessi genitori farebbero e fanno qualsiasi cosa per combattere e ovviare a gravi inestetismi e invaliditá purtroppo permanenti nei loro figli. Per fortuna rare, ma non tanto, le anomalie vascolari vengono poco trattate anche nei corsi di studio e finiscono per diventare una nicchia di patologia, della quale finiscono per occuparsi solo pochi “capitani coraggiosi”. Il termine non é esagerato. Perché se l’anomalia é piccola di dimensione, non occorre granché, e non fá scalpore, magari basta un raggio laser ben dosato. Ma se é grande occorre appunto grande coraggio a trattarla. E oltre al coraggio personale occorre coraggio di squadra. Pensiamo ad esempio ad un importante tumore vascolare del cavo orale o del massiccio facciale o ad una grossa MAV di un arto. Occorre non uno, ma piú colleghi che si coordinano, come il radioterapista, l’oncologo, il chirurgo, il farmacologo, un vero e proprio team esperto nella materia.

Tra questi “capitani coraggiosi”, pochi in veritá in Italia, si contano sulle dita di due mani, figurano due amici chirurghi vascolari ben noti nel nostro ambiente: Francesco Stillo e Raul Matassi, che hanno organizzato l’incontro internazionale a Roma di cui alleghiamo il programma. Vale la pena scorrerlo.

INTERNATIONAL CONFERENCE_SISAV

Esperti di fama internazionale hanno riportato casi incredibili, persino “mostruosi” trattati con successo, anche e sopratutto in etá pediatrica. Il prof Suen, ArKansas – USA, ad esempio, genio di questa chirurgia, ha mostrato casi unici al mondo. E’ questa una chirurgia estrema, demolitiva e ricostruttiva allo stesso tempo. Sono questi  chirurghi unici nel loro genere. Tanto piú sono impressionanti i casi clinici, tanto piú impressiona ció che puó fare e fá la mano e l’esperienza del chirurgo. Perche’ e’ come trattare una spugna che sanguina.

A loro va il ringraziamento dell’umanitá. Crediamo che a questo tipo di chirurgia bisognerebbe dare un riconoscimento speciale, mentre sappiamo che spesso i DRG hanno dei controvalori deludenti. Ma i nostri amministratori la conoscono?

A Francesco e a Raul i  complimenti per questo “concilio” internazionale sulle anomalie vascolari che fa onore all’Italia e un affettuoso arrivederci a Napoli nella sessione congiunta SICVE-SISAV al Congresso Nazionale di ottobre.

 

NICE to EVAR? No thanks! Post di Gaetano Lanza.

Che i sudditi di Sua Maestá da un pó di tempo abbiano deciso di andare controtendenza rispetto al resto del mondo, ormai lo abbiamo intuito. Vedi Brexit mentre il pianeta si globalizza. Per non parlare delle frontiere agli stranieri. Ma veniamo a noi. Mentre dappertutto si assiste all’espansione dell’EVAR e l’open surgery é sempre piú la Cenerentola (parliamo degli aneurismi aortici addominali), in UK il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sentenzia e pontifica, in gergo raccomanda: se il paziente é fit for open é bene operare col bisturi perché l’EVAR (per i non addetti, la procedura endovascolare) é, come dicono loro, tutto sommato cost-ineffective.  Parliamo degli aneurismi in elezione, quelli cioe’ non in rottura, che sono la stragrande maggioranza per fortuna.

Ecco la sentenza. “Do not offer endovascular repair (EVAR) to people with an unruptured infrarenal AAA if open surgical repair is suitable. Do not offer EVAR to people with an unruptured infrarenal AAA if open surgical repair is unsuitable because of their anaesthetic and medical condition. Do not offer complex EVAR to people with an unruptured AAA if open surgical repair is a suitable option, except as part of a randomised controlled trial comparing complex EVAR with open surgical repair. Do not offer complex EVAR to an unruptured AAA if open surgical repair is unsuitable because of their anaesthetic and medical condition.”

Qui di seguito il Documento intero.

AAA – NICE draft-guideline

E per quanto riguarda l’indicazione? Se l’aneurisma é asintomatico si opera se il diametro é superiore a 5.5 cm, perché se é tra 3 e 4.4 cm va sorvegliato con ecografia ogni 2 anni e se é tra 4.5 e 5.4 cm va sorvegliato ogni 3 mesi. Detto per inciso, in Italia in molte realta’ di fatto si opera sopra i 4 cm.

La motivazione addotta dal NICE é la seguente: “no evidence that EVAR for people with an unruptured infrarenal AAA provides long-term benefit compared with open surgical repair. While EVAR is associated with fewer perioperative deaths, it has more long-term complications, and these complications mean that people will need further procedures. There is some evidence that EVAR is associated with worse long-term survival than open surgical repair. EVAR also has higher net costs than open surgical repair. The evidence shows that, even if long-term benefits were achievable, they could not plausibly be sufficient to outweigh these costs. Open surgical repair is unsuitable for some people with an unruptured AAA because of their anaesthetic risk and/or medical comorbidities. For these people, the risks of their AAA rupturing, if no repair is attempted, have to be balanced against the perioperative risks and long-term complications associated with EVAR. The evidence shows that the average person receiving EVAR has an uncertain chance of a small net benefit, compared with the large and certain increase in costs. Therefore, the committee agreed that elective EVAR cannot be considered an effective use of NHS resources in this population.”

Insomma, in UK sanno fare bene i conti a distanza dalla procedura e a quanto pare a conti fatti conviene a tutti (ai pazienti, ai chirurghi, allo stato sociale) l’open e non l’EVAR.

Pensate se in Italia anche il CNEC, il nuovo Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, l’equivalente del NICE in Italia, che da poco é stato riconosciuto dall’ISS/Ministero della Salute come Organismo deputato a fare la stessa cosa che in UK, cioé valutare le prossime Linee Guida che presenteranno le Societá Scientifiche italiane e “raccomandera’ la buona pratica clinica” nella nostra penisola, dovesse prendere la stessa posizione, cosa succederebbe.

E’ bene che le Societá Scientifiche italiane (che poi é la SICVE chiamata in causa) facciano una riflessione su questo punto. Prima di tutto sarebbe un grave errore fare un copia-incolla di linee guida estere (ma questo per la veritá non lo richiede il CNEC). Possiamo e forse dobbiamo non necessariamente pensarla allo stesso modo di altri Paesi. Anche perché per definizione le linee guida devono essere contestualizzabili, cioé applicabili poi alla realtá “locale”. Ma poi devono  essere anche flessibili e non rigide o troppo rigide (come ci sembrano qui quelle inglesi).

A proposito di rigiditá. Qui si apre un dibattito anche filosofico (intendiamo filosofia della scienza). A fine secolo scorso nasceva, e grande merito e successo le va riconosciuto, la EBM-Evidence Based che ha dato una svolta epocale alla medicina. Nasceva proprio in UK nel 1994 con David Sackett il primo Centro per la EBM. Da allora la EBM é diventata il Vangelo. Ma non per tutti. Per i sudditi inglesi lo é senz’altro e lí non si scherza. Poca flessibilitá e i conti devono tornare alla fine. Anche in USA, ma meno. Il Medicare detta comunque legge. Da noi molto meno. Noi, che abbiamo una cultura diciamo piú flessibile e aperta, che siamo anche anglofili (diciamo pure che abbiamo una certa venerazione per gli anglosassoni), ma siamo anche eredi di Socrate e in fondo abbiamo inventato l’Umanesimo e il Rinascimento, siamo avvezzi a non applicare alla lettera la EBM e in fondo i numeri. Un pó perché ci piace essere “eclettici” e sbarazzini, ma anche perché siamo forse convinti che i numeri servano all’umanita’ e non viceversa. Per la veritá oggi la EBM viene da alcuni (proprio inglesi) criticata e si parla di “crisi della EBM” (vedi Trisha Greenhalgh, EBM a movement in crisis? BMJ 2014; 348: 3725). Qualcuno in Italia (GF Gensini, guarda caso fiorentino, per fortuna coordinatore della Commissione che valuterá le linee guida al CNEC) si sta facendo promotore di un Rinascimento della EBM.

Una cosa sembra certa. Come intuí Platone nella Repubblica, sarebbe bene che a governare ci fossero dei filosofi, o anche dei filosofi.