Archivio mensile:febbraio 2015

News da ISO – Stroke, Firenze 2015. Post di Gaetano Lanza.

News da ISO – Stroke, Firenze 2015. Post di Gaetano Lanza.

Spente da poco le luci sul 2° Congresso Nazionale dell’ISO-Italian Stroke Organization- tenutosi a Firenze in questi giorni dal 18 al 20 febbraio, accendiamo alcune highlights interessanti per i chirurghi vascolari italiani che con SICVE sono entrati a pieno titolo a far parte dell’ISO. Premettiamo i ringraziamenti a Gian Franco Gensini per quanto ha finora fatto come Presidente dell’Assemblea Costituente e Primo Presidente dell’ISO, e continuerà a fare come Past, e che proprio in tale occasione a Firenze ha passato il testimone al nuovo Presidente Antonio Carolei al quale vanno i nostri sentiti auguri estesi a tutto il Consiglio Direttivo.
La lettura introduttiva di Gensini sulle “Linee Guida ISO-SPREAD – il rinascimento (il termine è esclusivo e d’obbligo a Firenze) della medicina basata sulle prove di efficacia” é stata, come Gensini ormai ci ha abituato, fonte di riflessione sul rinnovamento in corso nella storia della Medicina Basata sull’Evidenza o sulle Prove e quindi nella storia della Medicina che volta pagina nel XXI secolo. Speriamo che Gensini (lo inviterò) scriva anche per i lettori di questo Blog un post sull’argomento. Gliene saremo grati.
Si è parlato e discusso di aterosclerosi e novità in campo prevenzione-terapia, in particolare dei nuovi anticoagulanti orali, e inoltre di genetica, di ricerca sperimentale, di imaging e procedure neuroradiointerventistiche in fase acuta, di novità dal Cochrane Group, di FA, di classificazione dei TIA, di dissecazioni delle arterie cervicali, di modelli di percorsi assistenziali, di sonologia vascolare e anche del nuovo ruolo che può avere e avrà il medico di famiglia nelle cosiddette UCCP (unità complesse di cura primaria) come sottolineato anche da Augusto Zaninelli, segretario scientifico del Congresso. Interessante anche la sessione dedicata all’Ictus e alla Medicina di Genere con l’intervento di Garattini. Questo argomento rappresenta un filone portato avanti dal gruppo di studio Medicina di Genere in ISO e nelle linee guida ISO-SPREAD. Con Paola Santalucia e Francesca Pezzella che coordinano il gruppo (dopo la confluenza in ISO di WSA – Women Stroke Association) abbiamo concordato un’interfaccia operativa con il nuovo gruppo di Medicina di Genere che sta per nascere in SICVE. Questa interfaccia può esplicitarsi ad esempio in a) costituzione di un social network dedicato da seguire assieme ISO-SICVE, b) incontri per iniziative congiunte, c) ricerche epidemiologiche ad esempio sulle differenze di outcome per sesso dopo CEA vs CAS. Paolo Binelli, Presidente di Alice, ha elogiato la collaborazione con ISO e con SICVE che ha consentito lo screening sui fattori di rischio prima con CASAGIT e poi di recente (attendiamo un resoconto) presso la Camera dei Deputati. Nella sessione dedicata ai trials nazionali in corso ho presentato alcuni dati sullo studio SPREAD-STACI, di confronto tra CEA entro 48 ore vs CEA dopo 48 ore nel sintomatico, auspicando una maggiore sinergia tra neurologi e chirurghi vascolari per poter portare avanti lo studio. Ad oggi in 22 centri sono stati arruolati 121 pazienti su 456 previsti. Stiamo raccogliendo le schede (siamo a 85 schede raccolte) dei primi 114 pazienti sui quali è prevista l’analisi ad interim. A proposito di tale sinergia, sono stati presentati i dati interessanti di due registri: quello sulle trombolisi coordinato da Danilo Toni (segretario ISO) e quello di interventistica neuroradiologica coordinato da Salvatore Mangiafico. Per il registro delle trombolisi si sono messi in Rete 170 centri di neurologia afferenti all’ISO.   Centri ICTUS per Trombolisi  Perché non proporre una messa in Rete di tali centri con i centri di chirurgia vascolare italiani afferenti a SICVE, che da una stima grossolana potrebbe essere circa 140? Alcuni lo sono già di fatto, altri sono potenzialmente in rete perché fanno parte della stessa Azienda. Perché non riconoscerli ufficialmente in rete? Perché non condividere un protocollo comune d’intesa? Ad esempio sulla base del Documento Programmatico licenziato dalla Presidenza Peinetti e pubblicato sul nostro sito? Questo sarà uno, forse il principale obiettivo che ci porremo in ISO/SICVE nell’immediato, oltre a quello altrettanto immediato di revisione del capitolo chirurgico delle linee guida ISO-SPREAD. La costituzione di questo network rappresenta a nostro avviso la condizione base indispensabile per migliorare i percorsi assistenziali e l’outcome dei nostri pazienti, visto che ad oggi ad esempio solo una netta minoranza di pazienti con TIA e minor stroke viene indagata per la stenosi carotidea (molti ecodoppler non vengono eseguiti in urgenza e vengono programmati comunque dopo settimane anche in caso di minor stroke) e visto che (ma questo non solo in Italia) il tempo mediano quindi tra sintomo indice e rivascolarizzazione carotidea va ben oltre le due settimane che vengono raccomandate da tutte le linee guida (altro che entro le 48 ore!). Questo network sarà la base di partenza per fare anche formazione e ricerca che sono i due filoni del neo costituito Centro Studi di ISO in cui sarà operativo un gruppo dedicato all’interventistica carotidea, che avrò l’onore di coordinare assieme a Carlo Setacci e Carlo Pratesi.
Per ultima ma non ultima la sessione dedicata alle indicazioni nell’interventistica carotidea. Abbiamo formulato, come da programma, 5 domande a 5 esperti.
1. E’ sufficiente il grado di stenosi? Non più, ha risposto Enrico Marone, per conto di Roberto Chiesa, che ha mostrato stupende immagini di placche instabili sia sintomatiche che asintomatiche, alcune rapidamente progressive e ad alto rischio embolico. Su questi nuovi parametri di qualità oltre che quantità di placca bisogna lavorare di più.
2. C’è bisogno di nuovi criteri? Carlo Pratesi ha sottolineato come soprattutto negli asintomatici si gioca il futuro dell’interventistica carotidea dovendo stare sotto l’1% di complicanze serie post operatorie per poter giustificare l’atto chirurgico. Serve quindi esperienza e serietà di centri e operatori che devono necessariamente validare e documentare questo dato, come viene fatto oggi invece solo in pochissimi centri.
3. CEA in acuto: in quali pazienti? Ha risposto Laura Capoccia per conto di Francesco Speziale, portando la ormai nutrita esperienza del centro romano e di altri centri affluenti al registro STACI che mostra risultati incoraggianti anche in pazienti con ictus acuto a punteggio NIHSS > 8 che sembrerebbe poter essere comunque il cut off da suggerire.
4. CAS in acuto: in quali pazienti e quale tecnica? Ha risposto Gian Marco De Donato per conto di Carlo Setacci, riportando l’esperienza del centro senese che ha puntato molto in questi anni sulla messa a punto della CAS, con sistemi di monitoraggio perioperatorio accurati e all’avanguardia, per poter offrire una metodica valida alternativa alla CEA. Servono studi ulteriori per migliorare soprattutto la qualità degli stent a celle chiuse e dei sistemi di protezione. In questo settore ISO può dare una mano.
5. Interventi di rivascolarizzazione in acuto. Quale tecnica? Ha risposto Limbucci per conto dell’equipe di neuroradiologia di Firenze diretta da Salvatore Mangiafico. Le tecniche endovascolari endocraniche, associate o meno a quelle extracraniche, in mani esperte, sono oggi in grado di salvare vite umane se applicate in tempo e in centri di eccellenza. Rimane da definire meglio il cut off offerto dalle tecniche diagnostiche cerebrali (RM e /o TC con contrasto) in continuo miglioramento.

Annunci

Il caso della neonata morta in Sicilia. Post di Gaetano Lanza.

Il caso della neonata morta in Sicilia. Post di Gaetano Lanza.

Il caso di pochi giorni fa che ha fatto scalpore, quello della neonata in una clinica privata di Catania morta dopo pochissime ore perché rifiutata da diversi nosocomi per carenza di posti letto in rianimazione neonatale, solleva una valanga di considerazioni. Ne faccio qualcuna.
Parto da quella più immediata che di certo si porrà anche il Procuratore Salvi e che ha risvolti penali pesanti: in caso di pericolo di vita (che si chiama emergenza) necessita il centro specialistico o basta anche il centro più vicino anche se non specialistico in grado di offrire un LEA (Livello Essenziale di Assistenza), in questo caso una Rianimazione anche non neonatale (per intenderci) con anestesisti-rianimatori non neonatali? Se io sto morendo, forse, preferisco qualcuno che mi faccia qualcosa piuttosto che qualcuno che mi porti da qualche altro più bravo che però non è proprio a portata di mano. E quella notte la bimba in ambulanza fece un bel pò di Km passando davanti o quasi a diversi ospedali. E il 118 cosa faceva? Il suo lavoro, pare. L’importante, continuo, è che quel qualcuno che mi soccorre sappia fare quel minimo (che in quel momento è per me il massimo) che consenta la mia sopravvivenza in attesa che qualcun altro poi magari faccia meglio. A quanto ci é dato sapere alla neonata è mancato proprio il primo soccorso della intubazione e assistenza respiratoria che qualunque Pronto Soccorso e Rianimazione di qualunque ospedale anche piccolo in Italia dovrebbe avere e che io mi rifiuto di pensare che non abbia. E se un ospedale anche piccolo, anche privato ( a proposito é alquanto sterile la polemica, anche sollevata dal Governatore Crocetta, tra pubblico e privato accreditato – la parola accreditato per me dovrebbe tagliare la testa al toro e garantire al cittadino quello che garantisce il pubblico), ha un punto nascita, mi rifiuto di credere (si rifiuta di crederlo anche la mamma e il Procuratore) che non abbia a portata di mano o non abbia previsto a portata di mano un anestesista in grado di intubare all’istante e assistere. Siamo in uno dei paesi più avanzati al mondo, secondo l’OMS nel 2000 eravamo al secondo posto nella classifica mondiale, anche se pare che stiamo scivolando in basso, e casi del genere sono inconcepibili oggi in un paese civile, figuriamoci se avanzato. Siamo nel 2014 perdindirindina! Ho perso un fratello in questo modo, proprio allo stesso modo, morto poche ore dopo la nascita, per asfissia neonatale, ma era il 1953, si nasceva in casa con la “levatrice” e non ci fu alcun Procuratore che indagò e nessun Assessore si dimise. Ma erano altri tempi. Era il dopoguerra e se moriva un piccolino dopo la nascita non faceva notizia se non in casa e nel vicinato. Il nostro Capo dello Stato si è dichiarato incredulo. Il Governatore Crocetta ha polemizzato con il Ministro Lorenzin e questi ha polemizzato con Crocetta. Intanto i TG fanno le loro notizie e la Magistratura il suo decorso. Ma c’è un punto su cui vorrei soffermarmi.
In un post pubblicato a novembre dal titolo “La tutela offerta dal lavoro in Rete” riportavo “la sentenza della IV Sezione della Corte di Cassazione relativa a un paziente morto per emorragia dopo essersi recato in un PS ortopedico per una frattura con codice verde e aver accusato poi dolori addominali. Inviato al PS generale, il paziente non aveva trovato immediata assistenza ed era quindi deceduto. In sede di contenzioso la Suprema Corte aveva poi confermato la sentenza d’appello e ribaltando il 1° grado (dov’erano stati condannati anche i medici) aveva affermato che il torto è della struttura e della scelta direzionale di tenere distanti i PS ortopedico e il PS generale. Insomma parrebbe che secondo la Suprema Corte a rispondere debbano essere in tal caso non i Sanitari ma l’Organo deputato a organizzare e controllare: l’Azienda e per estensione la Regione che dovrebbe provvedere alla Rete assistenziale dell’Emergenza-Urgenza.” Caro Crocetta, questa sentenza pesa. Ecco cosa sostiene la Lorenzin. “Vorrei ricordare al Presidente della Sicilia che gli accreditamenti di cui lui parla competono esclusivamente all’Amministrazione che lui presiede. Su questo, con mio rammarico, il ministero della Salute non ha alcun potere esclusivo di intervento. Ricordo che l’Accordo che identifica i requisiti e gli standard che i Punti nascita devono possedere per garantire qualità e sicurezza del percorso nascita, definisce che tutte le strutture, sia pubbliche che private accreditate che effettuano più di 1000 parti/anno, devono prevedere una Unità di Terapia Intensiva Neonatale, con posti letto pari a: intensiva 1/750 nati e sub intensiva 2 posti letto per ogni letto di terapia intensiva, mentre le strutture di I livello, cioè quelle che effettuano meno di 1000 parti l’anno, sia pubbliche che private accreditate, devono possedere una U.O di pediatria/neonatologia, con la presenza di tutti i requisiti contemplati nell’Accordo e deve essere prevista una Rete secondo il modello Hub e Spoke, sia per il trasposto assistito materno (STAM) che neonatale d’urgenza (STEN), garantendo in tal modo l’integrazione funzionale tra i Punti nascita di I e II livello”.
“E’ il caso di precisare inoltre – prosegue il Ministro – che anche l’Intesa tra il Governo e le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano del 5 agosto 2014 sul Regolamento recante “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, riprende quanto stabilito nell’Accordo citato e siglato il 16 Dicembre 2010”.
“Attendo il documento finale degli ispettori – conclude Lorenzin – per assumere tutte le decisioni e le iniziative che competono al ministero e valutare alla luce non solo di questo drammatico caso se i livelli essenziali di assistenza siano correttamente erogati dalla regione o se ricorrano elementi per un nuovo commissariamento sugli aspetti di organizzazione e l’appropriatezza per garantire la sicurezza dei pazienti. E il governatore Crocetta stia sicuro che, come sempre, chi ha responsabilità oggettive dovrà renderne conto”. Parole che pesano come un macigno e in linea con la Sentenza di cui sopra. Sarà ora che i nostri Governatori, Assessori regionali e Direzioni Generali mettano mano sul serio a questi Modelli Hub e Spoke per l’Emergenza-Urgenza (e non solo per l’Emergenza-Urgenza, aggiungerei). Noi come Società Scientifica siamo pronti. Anzi abbiamo proposto e messo in web un Modello e l’abbiamo presentato ad Agenas e ad alcune Regioni. Per carità criticabile, perfettibile, adattabile, sopratutto contestualizzabile, tutto quello che volete, ma per carità non buttiamolo nel dimenticatoio e diamolo ai nostri Referenti Regionali come biglietto da visita quando entreranno, se entreranno, nei Palazzi delle Regioni. Ma soprattutto, che i nuovi Referenti Regionali (alcuni sono riconfermati) comincino dove i vecchi erano giunti! Ultima considerazione. Perché l’Assessore Borsellino si dimette? Perché non si rimbocca le maniche? Per consentire alla Magistratura di indagare?  Perché pensa di non farcela? Pensava di andare a passeggio in Sicilia? Perchè non si rimbocca invece le maniche e lavora su questi problemi per evitare altre morti innocenti? Il soldato che di fronte al nemico fugge avrebbe un solo aggettivo per me. Tale sembrerebbe ai nostri occhi. Ma mi rifiuto di crederlo e di darlo alla sorella di un martire della Patria di fronte al quale (e quindi anche a sua sorella) mi inchino.

La Consensus su SFA. Post di Gaetano Lanza.

La Consensus su SFA. Post di Gaetano Lanza.
Ottima la riunione tenutasi al San Raffaele sabato e organizzata da Enrico Marone sotto la guida di Roberto Chiesa. Come evidenziato in apertura da Carlo Setacci che ha presentato le linee guida europee sulle arteriopatie periferiche, l’argomento non solo è d’attualità e di particolare interesse, vista anche la concomitanza delle più recenti linee guida americane e allo stesso tempo di alcune diatribe sollevate sulle procedure periferiche ritenute inappropriate e comparse anche sul prestigioso New York Times, ma offre anche l’occasione per esprimere e pubblicare un documento italiano che possa risultare autorevole a livello internazionale. Abbiamo tutte le capacità e le competenze tecniche oltre che l’esperienza e l’equilibrio nella nostra penisola. L’iniziativa casca anche a fagiolo, come ha fatto notare Flavio Peinetti, che sta coordinando il capitolo sulle arteriopatie periferiche delle work in progress linee guida SICVE.
La giornata è stata ricca di spunti e riflessioni interessanti che hanno confermato la necessità di fare chiarezza principalmente sull’appropriatezza di a) indicazioni, b) modalità di procedure, c) valutazione di outcome per la patologia stenoostruttiva del segmento arterioso più lungo del corpo umano come l’arteria femorale superficiale ma forse anche il più discusso in letteratura in merito ad a, b, c. Dai diversi interventi è emersa la disomogeneità di vedute, in particolare nella sessione pomeridiana in cui sono state tele votate le risposte dell’auditorium alle domande preparate ad hoc da Marone.
Tre considerazioni personali .
La prima. La Consensus ha senso proprio per la disomogeneità di vedute, perché altrimenti avrebbe poco senso. Come sappiamo bene, per costruire una linea guida ci vogliono almeno due ingredienti essenziali: la revisione critica della letteratura, fonte indispensabile di evidenze, secondo la EBM- Evidence Based Medicine, da una parte e il giudizio ponderato degli esperti, secondo la PBM – Practise Based Medicine, dall’altra. Laddove EBM è robusta o sufficiente e, anche se insufficiente, comunque c’è sufficiente accordo tra gli autori secondo PBM, è possibile produrre una linea guida con raccomandazioni forti o deboli che siano, seguendo una metodologia e un grading prestabilito. Laddove viceversa EBM è insufficiente o discordante o lascia diverse questioni aperte e bisogna fare affidamento soprattutto su PBM ecco che ha senso produrre una Consensus di esperti in cui il panel, seguendo sempre un metodo (es. metodo Delphi) produce un Documento che non necessariamente deve produrre raccomandazioni oppure può produrre raccomandazioni sempre secondo una metodologia e un grading prestabilito. Quindi benissimo per una Consensus su SFA.
La seconda. Il metodo è importante. Bisogna ora nominare e riunire un panel di esperti che seguendo un metodo e una metodologia facciano il punto sui punti (quali?) ancora ampiamente discussi in letteratura, dove la EBM è discordante o insufficiente (soprattutto sulle indicazioni e sul ruolo delle nuove tecniche e metodiche endovascolari – come è risultato nella giornata) e producano un Documento appunto di Con-Sensus non necessariamente con Raccomandazioni precise, ma meglio se queste alla fine compaiono. Suggerirei comunque di usare il metodo Delphi o qualcosa che vi assomigli o si avvicini (bene quindi Enrico i questionari) e la metodologia dell’AHA che abbiamo scelto per le linee guida SICVE. I questionari che Marone ha utilizzato sabato sono una buona base di partenza, ma da rivedere secondo me, per il panel. Possono essere inviati  anche all’intera comunità scientifica italiana (selezionando i centri con esperienza) per vedere come si esprime la comunità. Ma è importante il questionario e il lavoro del panel per ottenere la Consensus.
La terza. Più il panel è variegato (sostenitori open e sostenitori endo, per intenderci), e (sarebbe ancor meglio) più è multidisciplinare (chirurghi – anche se in maggioranza-, radiologi, angiologi, ecc.) più la Consensus può essere difficile da raggiungere ma più ha valore.
Grazie comunque Enrico, e soprattutto avanti tutta! Gaetano.