News da ISO – Stroke, Firenze 2015. Post di Gaetano Lanza.
Spente da poco le luci sul 2° Congresso Nazionale dell’ISO-Italian Stroke Organization- tenutosi a Firenze in questi giorni dal 18 al 20 febbraio, accendiamo alcune highlights interessanti per i chirurghi vascolari italiani che con SICVE sono entrati a pieno titolo a far parte dell’ISO. Premettiamo i ringraziamenti a Gian Franco Gensini per quanto ha finora fatto come Presidente dell’Assemblea Costituente e Primo Presidente dell’ISO, e continuerà a fare come Past, e che proprio in tale occasione a Firenze ha passato il testimone al nuovo Presidente Antonio Carolei al quale vanno i nostri sentiti auguri estesi a tutto il Consiglio Direttivo.
La lettura introduttiva di Gensini sulle “Linee Guida ISO-SPREAD – il rinascimento (il termine è esclusivo e d’obbligo a Firenze) della medicina basata sulle prove di efficacia” é stata, come Gensini ormai ci ha abituato, fonte di riflessione sul rinnovamento in corso nella storia della Medicina Basata sull’Evidenza o sulle Prove e quindi nella storia della Medicina che volta pagina nel XXI secolo. Speriamo che Gensini (lo inviterò) scriva anche per i lettori di questo Blog un post sull’argomento. Gliene saremo grati.
Si è parlato e discusso di aterosclerosi e novità in campo prevenzione-terapia, in particolare dei nuovi anticoagulanti orali, e inoltre di genetica, di ricerca sperimentale, di imaging e procedure neuroradiointerventistiche in fase acuta, di novità dal Cochrane Group, di FA, di classificazione dei TIA, di dissecazioni delle arterie cervicali, di modelli di percorsi assistenziali, di sonologia vascolare e anche del nuovo ruolo che può avere e avrà il medico di famiglia nelle cosiddette UCCP (unità complesse di cura primaria) come sottolineato anche da Augusto Zaninelli, segretario scientifico del Congresso. Interessante anche la sessione dedicata all’Ictus e alla Medicina di Genere con l’intervento di Garattini. Questo argomento rappresenta un filone portato avanti dal gruppo di studio Medicina di Genere in ISO e nelle linee guida ISO-SPREAD. Con Paola Santalucia e Francesca Pezzella che coordinano il gruppo (dopo la confluenza in ISO di WSA – Women Stroke Association) abbiamo concordato un’interfaccia operativa con il nuovo gruppo di Medicina di Genere che sta per nascere in SICVE. Questa interfaccia può esplicitarsi ad esempio in a) costituzione di un social network dedicato da seguire assieme ISO-SICVE, b) incontri per iniziative congiunte, c) ricerche epidemiologiche ad esempio sulle differenze di outcome per sesso dopo CEA vs CAS. Paolo Binelli, Presidente di Alice, ha elogiato la collaborazione con ISO e con SICVE che ha consentito lo screening sui fattori di rischio prima con CASAGIT e poi di recente (attendiamo un resoconto) presso la Camera dei Deputati. Nella sessione dedicata ai trials nazionali in corso ho presentato alcuni dati sullo studio SPREAD-STACI, di confronto tra CEA entro 48 ore vs CEA dopo 48 ore nel sintomatico, auspicando una maggiore sinergia tra neurologi e chirurghi vascolari per poter portare avanti lo studio. Ad oggi in 22 centri sono stati arruolati 121 pazienti su 456 previsti. Stiamo raccogliendo le schede (siamo a 85 schede raccolte) dei primi 114 pazienti sui quali è prevista l’analisi ad interim. A proposito di tale sinergia, sono stati presentati i dati interessanti di due registri: quello sulle trombolisi coordinato da Danilo Toni (segretario ISO) e quello di interventistica neuroradiologica coordinato da Salvatore Mangiafico. Per il registro delle trombolisi si sono messi in Rete 170 centri di neurologia afferenti all’ISO. Centri ICTUS per Trombolisi Perché non proporre una messa in Rete di tali centri con i centri di chirurgia vascolare italiani afferenti a SICVE, che da una stima grossolana potrebbe essere circa 140? Alcuni lo sono già di fatto, altri sono potenzialmente in rete perché fanno parte della stessa Azienda. Perché non riconoscerli ufficialmente in rete? Perché non condividere un protocollo comune d’intesa? Ad esempio sulla base del Documento Programmatico licenziato dalla Presidenza Peinetti e pubblicato sul nostro sito? Questo sarà uno, forse il principale obiettivo che ci porremo in ISO/SICVE nell’immediato, oltre a quello altrettanto immediato di revisione del capitolo chirurgico delle linee guida ISO-SPREAD. La costituzione di questo network rappresenta a nostro avviso la condizione base indispensabile per migliorare i percorsi assistenziali e l’outcome dei nostri pazienti, visto che ad oggi ad esempio solo una netta minoranza di pazienti con TIA e minor stroke viene indagata per la stenosi carotidea (molti ecodoppler non vengono eseguiti in urgenza e vengono programmati comunque dopo settimane anche in caso di minor stroke) e visto che (ma questo non solo in Italia) il tempo mediano quindi tra sintomo indice e rivascolarizzazione carotidea va ben oltre le due settimane che vengono raccomandate da tutte le linee guida (altro che entro le 48 ore!). Questo network sarà la base di partenza per fare anche formazione e ricerca che sono i due filoni del neo costituito Centro Studi di ISO in cui sarà operativo un gruppo dedicato all’interventistica carotidea, che avrò l’onore di coordinare assieme a Carlo Setacci e Carlo Pratesi.
Per ultima ma non ultima la sessione dedicata alle indicazioni nell’interventistica carotidea. Abbiamo formulato, come da programma, 5 domande a 5 esperti.
1. E’ sufficiente il grado di stenosi? Non più, ha risposto Enrico Marone, per conto di Roberto Chiesa, che ha mostrato stupende immagini di placche instabili sia sintomatiche che asintomatiche, alcune rapidamente progressive e ad alto rischio embolico. Su questi nuovi parametri di qualità oltre che quantità di placca bisogna lavorare di più.
2. C’è bisogno di nuovi criteri? Carlo Pratesi ha sottolineato come soprattutto negli asintomatici si gioca il futuro dell’interventistica carotidea dovendo stare sotto l’1% di complicanze serie post operatorie per poter giustificare l’atto chirurgico. Serve quindi esperienza e serietà di centri e operatori che devono necessariamente validare e documentare questo dato, come viene fatto oggi invece solo in pochissimi centri.
3. CEA in acuto: in quali pazienti? Ha risposto Laura Capoccia per conto di Francesco Speziale, portando la ormai nutrita esperienza del centro romano e di altri centri affluenti al registro STACI che mostra risultati incoraggianti anche in pazienti con ictus acuto a punteggio NIHSS > 8 che sembrerebbe poter essere comunque il cut off da suggerire.
4. CAS in acuto: in quali pazienti e quale tecnica? Ha risposto Gian Marco De Donato per conto di Carlo Setacci, riportando l’esperienza del centro senese che ha puntato molto in questi anni sulla messa a punto della CAS, con sistemi di monitoraggio perioperatorio accurati e all’avanguardia, per poter offrire una metodica valida alternativa alla CEA. Servono studi ulteriori per migliorare soprattutto la qualità degli stent a celle chiuse e dei sistemi di protezione. In questo settore ISO può dare una mano.
5. Interventi di rivascolarizzazione in acuto. Quale tecnica? Ha risposto Limbucci per conto dell’equipe di neuroradiologia di Firenze diretta da Salvatore Mangiafico. Le tecniche endovascolari endocraniche, associate o meno a quelle extracraniche, in mani esperte, sono oggi in grado di salvare vite umane se applicate in tempo e in centri di eccellenza. Rimane da definire meglio il cut off offerto dalle tecniche diagnostiche cerebrali (RM e /o TC con contrasto) in continuo miglioramento.
Sicve 