Un’ulteriore revisione del CREST riaccende la partita tra CEA e CAS. Post di Gaetano Lanza.

Un’ulteriore revisione del CREST riaccende la partita tra CEA e CAS.

Di recente Vascular News ha pubblicato un’intervista a Wesley S Moore che al Congresso di Chicago del 17-20 giugno ha presentato l’ultima revisione del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial- 2.502 pazienti arruolati). In definitiva il CREST era riuscito a dimostrare una pressocchè equivalenza tra CEA e CAS per gli endpoint combinati morte, ictus e infarto miocardico nel periprocedurale e a medio-lungo termine, con un significativo maggior rischio di ischemia miocardica (in alcuni casi solo strumentale) periprocedurale con la CEA e altrettanto significativo maggior rischio di TIA/minor stroke periprocedurale con la CAS (2.3% con CEA vs 4.4% con CAS, p=0.005). Un’analisi dei sottogruppi aveva mostrato miglior risultati con la CEA se l’età era > 70 anni e nelle donne. Secondo quanto riportato da Moore, un’analisi di regressione logistica ha evidenziato di recente l’aumentato rischio di morte/ictus periprocedurale a sfavore della CAS nei seguenti casi: lesione ateromasica lunga (mediana >12.8 mm,OR 3.45), lesione sequenziale (OR 9.21). In questi casi sarebbe consigliabile quindi la CEA. Per cui in realtà l’età e il sesso potrebbero essere fattori surrogati. Da altri trials, aggiunge Moore nell’intervista, si evidenzierebbe un maggior rischio con CAS anche in caso di arco aortico tipo 3 o con placche importanti, in caso di marcate tortuosità dei vasi. In assenza di queste caratteristiche la CAS si mostra equivalente alla CEA.
Come al solito i sostenitori dell’una o dell’altra metodica avranno carte da giocare.
Ma probabilmente non si tratta di una partita perché alla fine la scelta più opportuna potrebbe essere “tailored” tenendo conto del tipo di lesione, tipo di paziente e bilancio rischio/beneficio con l’una o l’altra metodica, considerando anche la terza opzione della sola optimal medical therapy (OMT). Il futuro si giocherà sulla risk analysis per tipologia di lesione (come sottolinea Moore nell’intervista), di paziente e di intervento (CEA vs CAS vs OMT).
Nel frattempo senza dubbio il gioco vale pure la candela.

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Le 6 P del Chirurgo Vascolare. Post di Gaetano Lanza.

Le 6 P del Chirurgo Vascolare. Post di Gaetano Lanza.

Patrizio Castelli, che ringraziamo, ci segnala questa Single View appena pubblicata su Vascular Specialist On Line dell’SVS, che riportiamo qui di seguito. Simpatico e intrigante l’accostamento con le 6 P dell’ischemia acuta di arto, che ricordiamo sono: Pain, Pallor, Paresthesias, Poikilothermia, Pulselessness, Paralysis.
L’articolo è stato scritto da due giovani che mostrano (come tanti giovani) competenza, dedizione, entusiasmo, lungimiranza, coraggio e idee e progetti per il futuro.
Una ricetta per i nostri giovani e per la chirurgia vascolare in fondo giovane. Ho letto pochi articoli che hanno descritto così bene le complessità, le difficoltà ma anche la varietà e il fascino di questa professione.
Forza ragazzi! La Biologia insegna che le generazioni nuove sono migliori.

The six Ps of vascular surgery
By: Laura Drudi, M.D. and Sajjid Hossain, M.D. AUGUST 7, 2015
Vascular Surgery has evolved to balance clinical medicine, open and minimally invasive surgical interventions, and innovation into a unique career where technological advancement is constantly pushing the boundaries of what is possible in surgical capabilities. Being awed and inspired by the Vascular Surgery specialty, we have put together the 6Ps for pursuing a career in Vascular Surgery in the spirit of the notorious 6Ps for acute limb ischemia.
1. Patients: Vascular patients are a unique and complex population of patients burdened with numerous comorbidities. Approaching and managing vascular patients requires a good understanding of preoperative medical assessment, risk factor modification, and clinical medicine. Moreover, the nature of vascular disease allows vascular surgeons to develop longstanding relationships with their patients and their families, and follow them through numerous stages of their illness and recovery.
2. Procedures: Performing vascular surgery is a delicate and exhilarating experience operating on arteries, veins, and lymphatics virtually in every part of the body, from the neck, chest, abdomen, and upper and lower limbs. We perform complex procedures from minimally invasive routes to intricate open procedures. Vascular surgeons offer lifesaving, limb-salvaging and quality of life-improving procedures on a daily basis.
3. Problem solving: As medical students and residents can appreciate in vascular teaching rounds, there is never one answer to a clinical situation. Each particular case may be considered through multiple approaches – open surgery, endovascular surgery, hybrid surgery, or medical management. Strikingly, within each category there are further numerous options to consider. Trying to develop the solutions and clinical judgment around a case is what makes this specialty tantalizing.
4. People:Vascular surgeons are the nicest group of surgeons we have ever worked with (there might be a large bias in this statement). They are passionate about their specialty, dedicated to patient care, enthusiastic to teach students, and always easily approachable. We have both been fortunate to be mentored by vascular surgeons and as such decided to pursue careers in this extremely patient-centered field. Given that it is a small community, it truly feels like you are part of the vascular family.
5. Potential: Technology is advancing at an extraordinarily fast pace and the vascular community fosters innovation from preventative strategies, new imaging modalities, and new graft designs just to name a few. The big question is, where will the vascular specialty be in 10 years? And our belief is that it depends on the limits of our imagination. We need to challenge conventional thinking with courage and imagination, bringing innovation to the health care platform.
And finally, one should pursue a career in vascular surgery because it is simply …
6. Pretty awesome.
As the frontiers of science and technology push forward, so too do the ideas, creativity, and innovation of talented people. Our hope is to be at that cutting edge leading the development of improved medical care and surgical delivery as vascular surgeons.

Troppi o solo Economisti decidono in Sanità? Post di Gaetano Lanza

Troppi o solo Economisti decidono in Sanità? Post di Gaetano Lanza

Roma, 7 agosto us. AdnKronos Salute batte la notizia. Francesco Bevere, direttore generale di AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari, ha firmato la delibera di costituzione di un Comitato Scientifico “composto da professionisti di altissimo livello, per fornire un contributo in termini di conoscenze e competenze tecniche alle attività, ai programmi e ai progetti di Agenas.” “Prepariamo l’agenzia alle sfide alle quali sarà chiamata”- afferma Bevere. “L’innovazione sta nell’apertura al meglio delle professionalità e delle intelligenze. Agenas fa parte delle istituzioni che devono garantire il funzionamento del sistema, l’agenzia è tra gli attori che devono assicurare controlli e interventi perché la sanità italiana resti una grande eccellenza. Se ne fa carico con una spinta innovativa e grazie al supporto di eccellenze in campo economico e sanitario…..ecc. ecc.”. Del Comitato, si legge,faranno parte Vincenzo Atella (economista, università Tor Vergata Roma), Elio Borgonovi (ordinario Economia delle aziende e delle amministrazioni pubbliche, università Bocconi), Americo Cicchetti (economista, università Cattolica Sacro Cuore, Roma), Franco Fontana (ordinario di Economia e gestione, già preside della Facoltà di Economia della Luiss), Giovanni Leonardi (direttore Ricerca scientifica ministero della Salute), Filippo Palumbo (già direttore generale della programmazione sanitaria del ministero della Salute), Walter Ricciardi (ordinario di Igiene, università Cattolica Sacro Cuore), Federico Spandonaro (economista, docente presso l’università Tor Vergata, Roma) e Paolo Villari (ordinario di Igiene all’università Sapienza Roma).

Bene! Su 9 ben 5 sono economisti di grido. E gli altri? Un Direttore della Ricerca del Ministero, un già Direttore della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, e due Ordinari di Igiene. Tanto di cappello per le Personalità in questione alle quali va tutto il nostro rispetto. Ma alcuni dubbi potrebbero essere legittimi. Perché tanti Economisti? Se poi dubitiamo, come è legittimo dubitare, che anche gli altri Membri Emeriti si siano occupati molto e forse solo di programmazione sanitaria ci sorge spontanea una domanda: ma qualche Manager di mestiere, mi viene il termine di utilizzatore o stakeholder dei Servizi? Per carità non pretendiamo dei Clinici! Ma che ci siano solo o quasi solo dei Ragionieri (il termine non vuole essere offensivo ma solo esplicativo, anche se i Ragionieri di professione meritano altrettanto rispetto) potrebbe lasciarci perplessi. La risposta potrebbe essere che l’Agenzia si occupa di analisi e efficientamento del sistema e quindi occorrono tecnici in grado di far solo questo.

Gli economisti due-tre decenni fa entrarono in punta di piede in sanità come tecnici di supporto, per aiutare i clinici prima e poi anche i manager nei processi decisionali allo scopo precipuo di migliorare l’efficacia e l’efficienza del sistema. Speriamo ora che non restino solo loro a decidere in sanità. Altrimenti bisognerà riesumare Ippocrate e fargli riscrivere il Giuramento. Mi piacerebbe sentire il suo parere su questo.

Un’occhiata al Registro tedesco (e italiano) sulle endoarterectomie carotidee. Post di Gaetano Lanza.

Un’occhiata al Registro tedesco (e italiano) sulle endoarterectomie carotidee. Post di Gaetano Lanza.

Copia di Carotid Surgery Trends Germany 2003-2014-1

Pochi giorni fa un’Azienda mi ha chiesto dei dati sulle endoarterectomie carotidee in Italia. Era ed é interessata ad alcuni dati sull’argomento e ad una collaborazione con SICVE per promuovere e assistere il nostro Registro. Ho risposto che possiamo fornire solo dati parziali. E non sappiamo purtroppo quanto siano affidabili. Stiamo lavorando da tempo sul Registro in Italia ma la strada è sempre più in salita. “Peccato” -mi hanno detto- “ i nostri colleghi in Germania, li hanno completi e lavorano con la Società tedesca di chirurgia vascolare”. Ho chiesto gentilmente di poterli avere e li ringrazio per avermeli passati.
Possiamo dare un’occhiata (vedi allegato), permettendoci alcune considerazioni in parallelo Germania – Italia.
Nel 2003-4 fu introdotto in Germania il report nel Registro nazionale obbligatorio per tutti i centri di chirurgia vascolare-endovascolare. In Italia il report è facoltativo e riguarda molto meno della metà dei centri. Da una nostra stima grossolana i centri in Italia sarebbero circa 140. Di questi partecipano al Registro meno della metà: 64 nel 2013. Soprattutto non tutti inseriamo tutto. I nostri colleghi tedeschi evidentemente invece sì. Complimenti a loro! Hanno più tempo di noi per inserire i dati? E a quanto pare quanti dati sulla singola procedura! Quindi non solo tutte le procedure ma una mole di dati per ogni procedura. Noi in Italia …..negli ultimi anni abbiano cercato di ridurre la mole dei dati da inserire per procedura per favorire la partecipazione dei centri al Registro.
In Germania si eseguono circa 27.000 CEA all’anno e il dato è alquanto stabile negli ultimi 10 anni. Nel nostro Registro nel 2013 sono state registrate 3077 CEA. Ovviamente anche in Italia si eseguono migliaia di CEA come in Germania. Dalle SDO potremmo ricavare il dato complessivo. In Lombardia stiamo analizzando i dati complessivi ricavandoli dalle SDO.
In Germania più del 70% delle CEA sono condotte in anestesia generale e meno del 30% in anestesia locale. In Italia non abbiamo dati attendibili dal Registro (li avremo a breve) ma certamente la percentuale di anestesie locali è di molto superiore rispetto a quella tedesca. Sarà anche per questo che in Germania si registra un alto tasso di shunt (43%), mente in Italia il tasso è solo 8.7% ?
In Italia 40.8% delle CEA sono eseguite con patch, 24.3% per eversione, 15.5% con sutura diretta. In Germania 55% con patch, 41.5% per eversione, un esiguo 1.3% con sutura diretta.
In Germania nel 2013 circa il 18% delle procedure sulle carotidi sono state di PTA/Stent, mentre in Italia nel 2013 le PTA/Stent sono state il 15.1% delle procedure a dimostrazione che è ancora la CEA a farla da padrona sia in Italia che in Germania.
Dati interessanti tedeschi del 2014 per le PTA/Stent: circa 47 % senza protezione, circa 46% con protezione con filtro, circa 7 % con occlusione prossimale/distale e inoltre 31.7% degli stent sono stati a celle aperte, 56.2% a celle chiuse, 9.7% a celle semichiuse, 2.4% altro (?).
Se i Registri scattano foto del mondo reale, in Germania sono foto a colori e ad alta definizione, in Italia sono ancora in bianco e nero e ancora sfuocate e come se non bastasse purtroppo sono pezzi di foto.

Buone vacanze estive.