Un’ulteriore revisione del CREST riaccende la partita tra CEA e CAS.
Di recente Vascular News ha pubblicato un’intervista a Wesley S Moore che al Congresso di Chicago del 17-20 giugno ha presentato l’ultima revisione del CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial- 2.502 pazienti arruolati). In definitiva il CREST era riuscito a dimostrare una pressocchè equivalenza tra CEA e CAS per gli endpoint combinati morte, ictus e infarto miocardico nel periprocedurale e a medio-lungo termine, con un significativo maggior rischio di ischemia miocardica (in alcuni casi solo strumentale) periprocedurale con la CEA e altrettanto significativo maggior rischio di TIA/minor stroke periprocedurale con la CAS (2.3% con CEA vs 4.4% con CAS, p=0.005). Un’analisi dei sottogruppi aveva mostrato miglior risultati con la CEA se l’età era > 70 anni e nelle donne. Secondo quanto riportato da Moore, un’analisi di regressione logistica ha evidenziato di recente l’aumentato rischio di morte/ictus periprocedurale a sfavore della CAS nei seguenti casi: lesione ateromasica lunga (mediana >12.8 mm,OR 3.45), lesione sequenziale (OR 9.21). In questi casi sarebbe consigliabile quindi la CEA. Per cui in realtà l’età e il sesso potrebbero essere fattori surrogati. Da altri trials, aggiunge Moore nell’intervista, si evidenzierebbe un maggior rischio con CAS anche in caso di arco aortico tipo 3 o con placche importanti, in caso di marcate tortuosità dei vasi. In assenza di queste caratteristiche la CAS si mostra equivalente alla CEA.
Come al solito i sostenitori dell’una o dell’altra metodica avranno carte da giocare.
Ma probabilmente non si tratta di una partita perché alla fine la scelta più opportuna potrebbe essere “tailored” tenendo conto del tipo di lesione, tipo di paziente e bilancio rischio/beneficio con l’una o l’altra metodica, considerando anche la terza opzione della sola optimal medical therapy (OMT). Il futuro si giocherà sulla risk analysis per tipologia di lesione (come sottolinea Moore nell’intervista), di paziente e di intervento (CEA vs CAS vs OMT).
Nel frattempo senza dubbio il gioco vale pure la candela.