La Flebologia in Italia e in Europa. Post di Gaetano Lanza.

La Flebologia in Italia e in Europa. Post di Gaetano Lanza.

La Flebologia in Europa e quindi anche in Italia sarebbe bene che diventasse specializzazione autonoma?
Il Flebologo è già di fatto o dovrebbe comunque essere considerato un professionista, uno specialista a parte, ben identificato, diverso dal chirurgo vascolare, dal dermatologo, dall’internista, dal cardiologo, dal radiologo ecc. che invece hanno dalla loro una specializzazione autonoma?
Per rispondere a queste domande che ormai da tempo vengono poste e per le quali non c’è ancora una risposta precisa, riportiamo qui di seguito una recente intervista a Jean Jerome Guex, Presidente della Commissione Congiunta Multidisciplinare dell’Unione Europea dei Medici Specialisti, segnalataci da Patrizio Castelli, prima di fare dei commenti personali e lasciare poi lo spazio ai commenti o comunque alle meditazioni di chi legge.

Prof. Guex, quali sono gli obiettivi di questa Commissione?
Prof. Guex, what are the objectives of this Committee?
Promuovere la Flebologia di fronte alle Autorità Mediche e alle altre Specialità, identificare le sue necessità, migliorare l’apprendimento, l’insegnamento e la formazione in Flebologia
To promote Phlebology in front of medical authorities and other specialties, to define phlebology, to recognize its needs, to implement learning, teaching and training in Phlebology.
Chi sono i Componenti del Board e quali le loro specializzazioni?
What are the Board Components and their Specialization?
La Commissione ha stabilito di creare un Board Europeo di Flebologia il cui ruolo sarà ottenere l’accreditamento in Flebologia, la validazione di corsi ecc.. E’ un lavoro attualmente in corso d’opera e sarà presentato al prossimo consiglio dell’Unione Europea dei Medici Specialisti.
The MJC Phlebology has determined the need to create a European Board of Phlebology whose role will be accreditation in Phlebology, validation of courses, etc … It is currently in progress and will be presented at the next council of the UEMS.
Quale è la situazione della Flebologia in Europa? Quali sono le principali differenze tra le varie Nazioni? What is the situation of Phlebology in Europe? Which are the main differences among the countries?
Esistono differenti situazioni della Flebologia in Europa. In alcuni Paesi può essere parte della Chirurgia Vascolare, in altri una sub specialità della Angiologia, una branca della Dermatologia; in nessun Paese è ancora una Specialità autonoma. E’ arrivato il tempo per una standardizzazione!
Phlebology in Europe is diverse; it may be an optional part of vascular surgery in some countries, a subspecialty of Angiology in others, a branch of Dermatology, still not a specialty in any country. Time has come for some standardization!
Esistono Scuole di Flebologia nelle Nazioni Europee?
Do schools of Phlebology exist in European countries?
Probabilmente non vi sono proprio Scuole ma Centri e Società organizzano insegnamenti e convegni, per esempio il Diploma Universitario in Flebologia organizzato dall’Università di Parigi VI, workshops organizzati dalla Società Francese e da altre Società di Flebologia, dall’European Venous Forum ecc.. Tutti questi Corsi necessitano di un accreditamento ufficiale e di una organizzazione condivisa.
Probably not exactly schools but centers and societies provide some teaching and workshops, for example the University Diploma of Phlebology organized by University Paris VI, workshops organized by the French and others Societies of Phlebology, the EVF etc .. All these courses need some official accreditation and some joint organization.
E’ possibile avere un programma scientifico europeo per ottenere la certificazione in Flebologia?
Would it be possible to have an European scientific program to get a certification of Phlebologist?
Può essere un obiettivo in futuro, dopo l’accreditamento dei Centri. L’esempio dell’American Board di Medicina Venosa e Linfatica è qualcosa da cui trarre ispirazione.
It may be a goal in the future, after accreditation of centers. To some extent, the example given by the American Board of Venous and Lymphatic Medicine is something we must take inspiration from.
Quali sono i criteri per identificare e certificare i Centri e gli Insegnanti per i programmi di formazione in Flebologia?
Which are the criteria to identify and certify Centers and Teachers for training programs in Phlebology?
Determinarli sarà il lavoro del board Europeo di Flebologia; abbiamo già molti programmi preparati da molte società in Europa ( ECoP, VAS ecc..) e nel mondo ( ABVLM, ANZCP,…)
This will be the job of the European Board of Phlebology to determine; we already have several syllabuses prepared by several societies in Europe (ECoP, VAS, etc …)and abroad (ABVLM, ANZCP, ….)
Pensi che la Flebologia e la Linfologia possano avere un percorso comune come le vene e i linfatici in anatomia?
Do you think that Phlebology and Lymphology could have a common pathway as veins and lymphatics in anatomy?
Le correlazioni tra i due sistemi sono così strette che è ovvio per me che debbano essere studiati insieme.
The relationships between the two systems are so close that it is obvious to me that they have to be studied together.
Che consigli daresti ad un giovane medico che vuole diventare un Flebologo?
What advice would you give to a young doctor who wants to become a Phlebologist?
Dipende dal suo retroterra culturale e attualmente dal Paese dove desidera imparare e praticare. Finora, la specialità non esiste ed è necessario avere un apprendimento di base in medicina o chirurgia vascolare, dermatologia, radiologia o cardiologia in base all’attuale organizzazione delle specialità nel proprio Paese. Vi è ancora molto da fare per avere una Specialità in Flebologia.
It depends of his background, and currently on the country where he is willing to learn and practce. As of yet, the specialty does not exist and a primary knowledge must be obtained in either vascular medicine or surgey, dermatology, radiology, or cardiology according to current organization of specialties in one’s country. There is much to do to have a specialty in Phlebology.

Commento personale.
Caro Prof. Guex, lo stato attuale in Italia, come Lei saprà, é il seguente.
Non esiste un Corso di Specializzazione strutturato post Laurea in Flebologia, come esiste in Chirurgia Vascolare, Cardiologia, Dermatologia, Medicina Interna ecc. L’unico Corso di Specializzazione che dedica spazio-tempo nei programmi formativi ufficiali alla Flebologia è, credo, quello di Chirurgia Vascolare. In Italia da tempo non esiste più il Corso di Specializzazione in Angiologia. Quindi chi vuole da piccolo diventare da grande un flebologo, deve sapere che deve laurearsi prima in medicina e chirurgia e specializzarsi dopo in chirurgia vascolare. Esiste di fatto un’altra possibilità e cioè che un laureato in medicina e chirurgia (ma anche uno specialista ad esempio in chirurgia vascolare, dermatologia ecc.) possa seguire uno o più Corsi, Masters con crediti formativi ECM riconosciuti, con “diploma” finale di frequenza rilasciato da Società Scientifiche o Associazioni o Università/Ospedali d’insegnamento e dedicarsi poi anche esclusivamente alla professione di flebologo ambulatoriale, ma non può esibire il titolo di specialista in flebologia, perché non esiste la Specializzazione in Flebologia.
Consideriamo poi che la patologia flebologica, oggi, è di fatto e ufficialmente gestita quasi del tutto a livello ambulatoriale, compreso lo stripping, la radiofrequenza, il laser per varici safeniche, anche, ma non solo, se queste procedure vengono eseguite in aziende ospedaliere. Sono pochi i casi di pazienti flebologici che necessitano di ricovero ordinario in ospedale per vari motivi e in questi casi il ricovero appropriato è nell’Unità Operativa appropriata: ad esempio medicina interna se si tratta di trombosi venosa complicata o a rischio ecc, dermatologia se si tratta di complicanza dermatologica importante, chirurgia vascolare se si tratta di procedura chirurgica open o endovascolare sul distretto venoso.
Tra le Società Scientifiche in Italia che si occupano di flebologia, e sono diverse, alcune sono dedicate esclusivamente alla patologia, altre si occupano di flebo e linfologia, e l’interesse è prevalentemente di gestione ambulatoriale, altre si occupano di Malformazioni Venose. E poi c’è la Società Italiana di Chirurgia Vascolare EndoVascolare, alla quale afferisce e nella quale si identifica lo specializzando e lo specialista in chirurgia vascolare, che si occupa anche, ma non solo, di Flebologia di interesse sia ambulatoriale che da ricovero ospedaliero, quindi flebologia ad ogni livello di diagnosi e cura.
Dalla Sua intervista si evince la opportunità di riconoscere e rendere in qualche modo autonoma la Specializzazione in Flebologia. Viene in mente il travaglio che generò la chirurgia vascolare come specializzazione autonoma, riconosciuta ormai da tempo come autonoma dalla UEMS, dopo essersi completamente staccata (non mi pare in tutti i paesi) dalla chirurgia generale. Potremmo anche condividere tale opportunità, che comunque, per lo meno in Italia (ma anche nel resto d’Europa), si scontrerebbe con quella di non creare altri Corsi di Specializzazione, anzi di ridurli laddove possibile e accorparli. D’altra parte ormai il flebologo ha una sua realtà autonoma e gestisce in modo autonomo e a tempo pieno la patologia a livello ambulatoriale e sarebbe quindi opportuno che ci fosse un Corso di Specializzazione post Laurea a lui dedicato e una (sarebbe bene che fosse una) Società Scientifica a lui dedicata. A questo credo lavorerà il Board Europeo di cui parla. Ma come Lei giustamente sostiene “ ci vuole ancora molto per avere una Specialità in Flebologia”. Pertanto, visto che una Specialità in Flebologia oggi non esiste (potrebbe però esistere in futuro), ritengo che l’apprendimento di base più appropriato per lo “specialista flebologo” debba essere quello offerto dalla Specialità in chirurgia vascolare piuttosto che “in medicina, dermatologia, radiologia o cardiologia”, come Lei riporta. Per un motivo semplice. La patologia flebologica o flebolinfologica è patologia vascolare. Le procedure sul distretto venoso sono procedure vascolari (open o endo). E anche se sono ambulatoriali non per questo sono da considerarsi semplici. Ci sono poi le zone di overlapping, come il trattamento delle telangectasie, di cui si possono occupare benissimo anche i dermatologi, i medici estetici e così via.
Quanto alle Società Scientifiche, specie in Italia, abbiamo il problema della pletora, per cui l’auspicio è la riduzione e l’accorpamento. A parte la Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare in cui può identificarsi a pieno titolo il flebologo, vedrei bene una o due Società Scientifiche di Flebologia o Flebolinfologia, in stretta collaborazione tra di loro, per eventi sia di aggiornamento che formativi post Laurea o Post Specializzazione.

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Matera, la SICVE e la cultura che unisce. Post di Gaetano Lanza.

 

Matera, la SICVE e  la cultura che unisce. Post di Gaetano Lanza.

 

  

Che la Matera sia la capitale della cultura nel 2019 lo sanno ormai pure i sassi, che a Matera sono “di casa”. Ma che Matera potesse diventare per tre giorni, dal 18 al 20 marzo appena scorsi, la capitale e l’emblema della “cultura che unisce”, questa sì che è una novità…… almeno per  la chirurgia vascolare ed endovascolare italiana.

Ciò potrebbe interessare solo gli addetti ai lavori, vale a dire gli specialisti di questa chirurgia?  Ma non solo. Vediamo il perché.

I chirurghi vascolari italiani non avevano certo bisogno di incontrarsi a Matera per sentirsi uniti, perché lo erano già e lo sono da sempre. Durante la tre giorni materana hanno avuto ampio modo per ribadirlo l’ennesima volta. Per i non addetti ai lavori e per chi non lo sapesse, esistono i chirurghi vascolari ospedalieri e quelli universitari, che per statuto, pur facendo capo a collegi separati che esprimono cariche sociali separatamente che poi confluiscono, alla fine e fin dall’inizio sono assieme nella stessa e unica società scientifica, la SICVE. Mentre in diverse altre specialistiche i soci, universitari o ospedalieri, sono e restano separati in società scientifiche ospedaliere o universitarie. Ciò succede ad esempio per i neurologi, cardiologi eccetera.  In alcuni casi vi sono addirittura società che gemmano all’interno e si separano dalla società madre. I chirurghi vascolari italiani hanno agito in senso opposto e unificante, già da tempo. E in questo sono da esempio. Sarà anche per questo che i chirurghi vascolari italiani sono simpatici ad Agenas, alla FISM, allo stesso Ministero? In Italia c’è il problema della pletora di società scientifiche. Il Ministero lo sa bene, Agenas pure. E’ ora che si faccia qualcosa per accorparle e ridurle. Anche perché se gli specialisti della sanità chiedono di sedersi al tavolo con le istituzioni, queste giustamente non possono invitare troppi ospiti perché la cena allora diventa scarsa o si rischia che nessuno alla fine mangi.

Anche questa sarebbe “cultura che unisce”.

Quindi i chirurghi vascolari endovascolari italiani non avevano certo bisogno d’ incontrarsi….. a Matera.

Ma il Presidente attuale dei chirurghi vascolari ed endovascolari italiani, che guarda caso è di quei paraggi, o meglio è cresciuto da piccolo da quei paraggi ma esercita a Roma, quindi è definito impropriamente chirurgo vascolare romano, e che risponde al nome di Nicola Mangialardi, materano anche nei capelli, ha pensato bene di associare la città di Matera, capitale della cultura, al concetto che la cultura stessa o meglio che la cultura da sola unisce, il che equivale a dire che l’ignoranza divide. La cultura, oltre ad unire, apre, anzi spalanca le porte e le finestre, abbatte i muri, mostra gli orizzonti e congiunge, associa, moltiplica, usate tutti i termini che volete.

Tra parentesi, ho letto diverse opinioni e ricostruzioni storiche sulla derivazione del nome “Matera”. A me piace quella di Mater, che starebbe per Materia o per Madre Terra, Madre di figli che pur nella diversità sono pur sempre fratelli. E a Matera la Terra è davvero Madre. Qualunque guida turistica ve lo spiegherà se andate lì. I Materani sono legati come pochi alla loro terra, perché l’hanno scavata con le mani per ricavarne poveri preziosi rifugi, l’hanno levigata col sudore del cuore, l’hanno protetta come solo dei figli possono proteggere una madre che anch’essa protegge i propri figli. Per questo crediamo o vogliamo credere che il nome di Matera derivi da Mater o Materia.

Ebbene per tre giorni, da venerdì a domenica, i chirurghi vascolari endovascolari italiani si sono incontrati a Matera e soprattutto, questo è più importante, hanno incontrato gli altri a Matera.

Chi sono questi altri? Abbiamo appena spiegato, o tentato di spiegare, che specie a Matera si sono sentiti fratelli e sorelle, uniti da un comune destino, scavato e protetto con le proprie mani. Erano presenti tutti in questi tre giorni a Matera. Erano i politici, dal viceministro della Salute, onorevole De Filippo, al portavoce dei Senatori del PD, Senatore Zanda. Erano gli amministratori sanitari, Presidenti di Aziende Sanitarie tra le più grosse d’Italia. Erano i rappresentanti di Associazioni Pazienti, come il rappresentante di Federanziani Basilicata.  Erano i giornalisti o addetti stampa, i tecnici della comunicazione. Erano le Aziende che producono alta tecnologia, e si é parlato di come coniugare l’innovazione tecnologica pur costosa, la sostenibilità delle cure, anche queste sempre più costose (tema sempre più attuale) e l’appropriatezza delle cure (tema caro a SICVE che ha emanato da poco le nuove linee guida). Erano i Ricercatori. Erano gli storici dell’arte. Era la gente di spettacolo, come la sempre splendida Maria Grazia Cucinotta. Erano anche i Materani. E con i Materani c’era il mondo intero, perché Matera è il mondo intero, se Matera è la Capitale della Cultura.

La Medicina (e Chirurgia ) di Genere. Una svolta epocale. Post di Gaetano Lanza.

La Medicina (e Chirurgia ) di Genere. Una svolta epocale. Post di Gaetano Lanza.

Proposta di Legge – Medicina di Genere – 12.2.16

Non è un caso. Gli occhi profondi e teneri che ci osservano dall’Home Page di http://www.sicve.it, provate, sono di una giovane chirurga vascolare. Annunciano più di mille programmi. Esprimono più di mille speranze. Infondono più di centomila certezze. Come solo gli occhi di una giovane donna possono trasmettere.
Eppure c’è una lontana e strana sintonia con gli occhi di un burka. Quel sapore dell’intimità, della discrezione, del pudore, della timidezza e fierezza allo stesso tempo, della consapevolezza, della delicatezza, della cura, dell’attenzione, della presenza, dell’amore da dedicare e regalare senza sprecarlo, della salvaguardia dei valori, dell’estrema dedizione, dell’infinito sacrificio, della bellezza universale che traspare e si rivela agli eletti, dell’eterna gioventù che solo negli occhi di una donna il Creatore è riuscito a deporre. Mai dell’offesa, sempre della difesa.
Per noi umani di inizio terzo millennio sono anche gli occhi della riscossa, della dignità della donna.
Questa creatura speciale dell’universo, la donna, solo in questi ultimi decenni, dopo millenni di subordinazione, spesso segregazione, ha potuto dichiarare la pari dignità, i pari diritti rispetto all’uomo e solo in alcune zone del pianeta, e solo in alcuni ambiti sociali. Ancora per molti versi e in molte circostanze e purtroppo per troppi atavici pregiudizi la donna risulta essere vittima di un carnefice spietato e cretino, che ha scambiato massa muscolare per quoziente intellettivo e che ha soggiogato fino a distruggere stupidamente due figure essenziali femminili per la sopravvivenza della propria specie, la natura che protegge la vita e la madre che protegge i suoi figli.
Finalmente, e nessun avverbio è più appropriato, e solo verso la fine del 20° secolo, appena scorso, la specie umana è riuscita a dichiarare la parità tra uomo e donna. E queste dichiarazioni, pensiamoci un po’, sono riconosciute come indice di civilizzazione raggiunta.
Tutto ciò non ha risparmiato la sanità. Solo nel 1981 l’ONU ha adottato la Convenzione sull’eliminazione di ogni forma di discriminazione nei confronti della donna (CEDAW), resa esecutiva dalla legge n. 132 del 1985, che sollecita gli Stati a prendere “appropriate misure per eliminare discriminazioni verso le donne nel campo delle cure sanitarie, assicurando l’accesso ai servizi sanitari, in base all’eguaglianza tra uomini e donne ». Nel 1995 la Conferenza dell’ONU sulle donne, tenutasi a Pechino, “ha denunciato la grave situazione di diseguaglianze di salute a svantaggio delle donne, e ha rivendicato una considerazione delle donne egualitaria rispetto agli uomini”.

Questi virgolettati si riferiscono al testo della Proposta di Legge (anche qui utilizziamo l’avverbio finalmente) allegata in sottotitolo, presentata di recente, sulla Medicina di Genere, che parte da queste dure constatazioni per arrivare ad auspicare non solo parità di diritti tra uomo e donna alla salute, che noi occidentali ormai diamo per scontato, ma non lo era affatto fino a pochi decenni fa e non lo è ancora in alcune sacche di ignoranza sociale, ma anche diritto, per il cittadino-paziente, dovere per l’operatore sanitario, alla cosiddetta Medicina di Genere. Questa si basa sulla semplice constatazione che la Medicina non è Maschia o Neutra come alcuni pensano ancora e il paziente prototipo non è il maschio adulto di 70 Kg di media, ma la Medicina è Maschia o Femmina, cioè di Genere, che è diverso da Sesso, e il paziente è Uomo o Donna col suo peso, altezza, fattori sociali ecc.. La Nuova Medicina che Barak Obama ha annunciato alla sua Nazione a gennaio 2015 e sulla quale gli USA investiranno miliardi di dollari è la Precision Medicine, cioè la Medicina Personalizzata, per cui il paziente medio o neutro è il vecchio paradigma da mandare in soffitta.
Mi permetto di suggerirvi di leggere la Proposta nei particolari che sono illuminanti.

La nostra SICVE è donna, abbiamo sostenuto in un Post precedente, non molto tempo fa. La SICVE ha tenuto a battesimo un Gruppo di Medicina di Genere, che per la prima volta al proprio Congresso Nazionale di Milano di Ottobre scorso ha organizzato una prima Sessione di Lavoro. Altre Società, come l’ISO, Italian Stroke Organization, hanno al loro interno gruppi di Medicina di Genere.
Anche per le Società Scientifiche c’è un grado di expertise, direi civilizzazione, raggiunta o da raggiungere e la Medicina di Genere è la prova del nove o, se preferite, la cartina di tornasole.
Pochi giorni fa, l’8 marzo è stata la Festa delle Donne. Facciamo però Festa alle Donne ogni giorno! Diamo la precedenza in ascensore. Siamo un po’ più gentili se chi ci è di fronte o dietro o accanto, in corsia, in ambulatorio, in sala operatoria, per strada persino nel pensiero è donna. Perché è un essere speciale, come dice anche Battiato in una celebre canzone, perchè é anche una madre, una sorella, una amica del cuore, un patrimonio dell’umanità da salvaguardare. E non per essere definiti “cavalieri” che è un termine ambiguo e ridicolo, ma per poter essere riconosciuti civili e intelligenti.

Dal Testo allegato:

Nel 2012 grazie al contributo dell’European association for cardiovascular prevention & rehabilitation sono pubblicate le nuove linee guida sulla prevenzione cardiovascolare in Europa, per la prima volta gender oriented. Esse comparano i dati riferiti a uomini e a donne, basati su evidenze scientifiche che confermano come le patologie cardiovascolari rappresentino la principale causa di morte delle donne.

Nel 2010 l’AGENAS pubblica un numero speciale della rivista Monitor su medicina e farmaci gender oriented per approfondire le problematiche inerenti agli aspetti regolatori e in seguito istituisce
commissioni di lavoro per elaborare linee guida gender oriented per patologie.

Nel 2005 nasce la Società internazionale di medicina di genere (IGM), giunta nel 2015 al 7° congresso internazionale.

La presente proposta di legge intende dare per acquisito che l’approccio di differenza sessuale e di genere nella ricerca, prevenzione, diagnosi e cura rappresenta un’innovazione tendente a massimizzare l’equità e l’appropriatezza dell’assistenza nel pieno rispetto del diritto alla salute,
tutelato dall’articolo 32 della Costituzione, e analizza e riordina le attribuzioni di funzioni in tal senso, per rendere operativa e concreta l’innovazione di approccio.

Ri Comunicare SICVE. Post di Gaetano Lanza.

Ri Comunicare SICVE. Post di Gaetano Lanza.

Comunicato Stampa Sicve-Matera

Che la Comunicazione sia oggi importante per una Società Scientifica è da tempo che lo sosteniamo. A 360 gradi, dentro e fuori. Ricordate i tre gradi del sapere? Sapere, saper fare, far sapere. Il terzo grado non è per nulla meno importante dei primi due. Eppure per anni è stato da noi trascurato (sana autocritica). Allo stesso sito web si è data (forse si continua a dare) scarsa importanza. Eppure oggi la Comunicazione è fondamentale. Essere in Rete vuol dire sopravvivere. Starne fuori vuol dire soccombere. E’ la legge della Giungla. E la Giungla è la Rete, la Comunicazione che avvolge, coinvolge, a volte stravolge, ma fa girare il pianeta o meglio gira col pianeta. Da quando nel 1957 l’Unione Sovietica inviò in orbita lo Sputnik, il primo satellite artificiale oggi sono (solo) 14.022 i satelliti artificiali per la Comunicazione che si affollano e girano sulle nostre teste. Molti di questi sono ormai relitti.
Ebbene per sopravvivere nella Giungla dobbiamo imparare come cuccioli dai più grandi.
Per questo la nostra SICVE ha investito risorse finora nel web, nelle pubblicazioni (ci riferiamo a quelle a carattere informativo-divulgativo) nei Comunicati Stampa ecc.
Salutiamo con gioia e convinzione Ri Comunicare  e la testata NF-Nuova Finanza  che ha pubblicato in passato qualche intervista e che nel numero in corso (www.nuovafinanza.com) ospita una presentazione della nostra Società e del prossimo Congresso di Matera, di cui alleghiamo il Comunicato Stampa nel sottotitolo.
Ciò implementa la visibilità del chirurgo vascolare-endovascolare sui media. Lo stesso mondo della Finanza e le Istituzioni sapranno o ri-sparanno da Ri Comunicare che il chirurgo vascolare endovascolare “salva vite umane” ed è quindi “un buon investimento” per tutti.

Qui di seguito alcuni link per Comunicati Stampa.
http://www.lavocesociale.it/cure-il-cuore-con-tagli-agli-sprechi-se-ne-parla-matera/

https://it.yahoo.com/notizie/cure-per-il-cuore-e-riduzione-sprechi-se-111329147.html

http://www.askanews.it/altre-sezioni/salute/cure-per-il-cuore-e-riduzione-sprechi-se-ne-parla-a-matera_711745770.htm

Anche su questo, ma non solo, ci confronteremo a Matera.
Grazie Presidente.