Archivio mensile:giugno 2016

Brexit. Cambia qualcosa? Post di Gaetano Lanza.

Brexit. Cambia qualcosa? Post di Gaetano Lanza.

Anche noi siamo stati colpiti dalla Brexit. Anche noi dedichiamo il nostro modesto spazio alla notizia della settimana: Brexit sì! Eravamo anche noi convinti, come tutti, che il verdetto del referendum sarebbe stato Brexit no! E invece la doccia fredda al mattino. L’Inghilterra è un’isola staccata dall’Europa. E’ un’isola a sé. Non è e non sarà più Europa. E il divorzio non sarà consensuale, dice Juncker. Bisognerà fare anche in fretta a separarsi. Ma per quanto si faccia in fretta passeranno almeno due anni e più. Ma non diciamo balle! In realtà il divorzio c’è già. E’ nell’animo di tutti, sia inglesi che europei (separazione già legittima!). Non è più come prima e poche ore dopo il referendum, che rimarrà ormai scolpito nella storia come uno spartiacque.

E quello che si teme è l’effetto domino in altri Paesi. Abbiamo sentito in questi giorni dire in TV da alcuni politici, un po’ estremisti, che l’Europa in realtà non è mai esistita e che non hanno nulla in comune gli scandinavi con gli italiani ecc. Forse è anche vero. Ma non è forse bello sentirti uniti, sentirsi fratelli, anche se diversi, sentirsi su una stessa barca ? Anche perché è sempre meglio stare su una barca più grande e più solida, specie se il mare (dell’economia e della politica) è spesso in burrasca. Chi attraversa il Mediterraneo lo sperimenta.

Vediamo cosa potrà cambiare per la Sanità. Qui i pareri sono discordi.

Intervistata prima dell’esito del referendum la Ministra Lorenzin affermava. “La Brexit? Sarebbe una sciagura. Finora non si è parlato dell’enorme impatto che questo avrebbe sul servizio sanitario inglese, che già sta fronteggiando enormi difficoltà…La Brexit comporterebbe un calo dell’assistenza di 134 euro pro capite e inciderebbe su ricerca e sviluppo. Non dobbiamo dimenticare che in Gran Bretagna ora c’è l’Ema- l’Agenzia europea del farmaco- e in caso di Brexit dovrebbe trasferirsi e questo comporterebbe uno svuotamento di professionalità”. “Non si è parlato nel dibattito sulla Brexit – osservava ancora Lorenzin – del valore dell’assistenza sanitaria nella zona euro. Dobbiamo far passare il tema dell’assistenza sanitaria a tutti. Ma già ora i cittadini italiani che vanno in Gran Bretagna per lavoro avrebbero diritto alle cure solo dopo 5 anni”, conclude il ministro stigmatizzando una riduzione dell’assistenza sanitaria in Gran Bretagna per i cittadini italiani e anche in Italia per i cittadini inglesi.

Altro timore più che fondato: il fatto che la Gran Bretagna che ora accede ai fondi europei per la ricerca non potrà più accedervi, e essa è una vera locomotiva per la ricerca in Europa, alla quale locomotiva siamo attaccati, spesso all’ultima carrozza, anche noi italiani. In qualche modo questa ricerca targata UK si fermerà e con essa si fermerà anche la nostra. Qualcuno però afferma, senza torto, che sarà questa un’occasione più propizia perchè l’Italia faccia più richieste e acceda più di prima ai fondi europei, che non avranno più il monopolio (si fa per dire) inglese.

Non dello stesso parere su questo punto è Veronesi: “Sono convinto che in ogni caso la comunità scientifica internazionale potrà mantenere i suoi rapporti con la Gran Bretagna, anche se potrebbe succedere che alcuni enti europei che attualmente hanno sede a Londra, per esempio l’Agenzia del farmaco Ema, dovranno cambiare sede”. “La scienza non ha barriere” affermano alcuni ricercatori italiani che hanno contratti di ricerca in UK. Speriamo per loro, aggiungiamo noi.

Per gli studenti in Medicina? I progetti Erasmus con UK non ci saranno più, se non subentreranno accordi particolari, per cui non sarà più possibile il libero scambio tra studenti dei due Paesi. Idem e sarà più dura per gli specializzandi attraversare la Manica.

Una cosa è certa. Qualcosa è già cambiato. Nel nostro inconscio sentiamo che gli Inglesi si sono allontanati, anche se in pochissimo più della loro metà, ma questa metà ha trascinato l’altra. Non che prima fossero così vicini, o li sentissimo così vicini, come afferma Juncker. Ma eravamo nella stessa casa comune. Adesso non abitano più con noi.

Ma chissà che proprio la Scienza e la Medicina (Chirurgia Vascolare compresa) non ce li facciano sentire sempre a casa !

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L’innovazione sostenibile della Ministra Lorenzin. Post di Gaetano Lanza.

L’innovazione sostenibile della Ministra Lorenzin.  Post di Gaetano Lanza.

“Le tecnologie che oggi sembrano costarci di più domani ci aiuteranno perché l’interazione di sistemi informatici ci consentirà di avere diagnosi e prevenzione più appropriate. Se siamo in grado di fare una valutazione sui costi evitati e loro conseguenze, possiamo vedere la spesa come investimento. Però dall’altra parte non possiamo esimerci da Registri, controllo dei Drg, Health Technology Assessment.

La richiesta di Registri è comune a tutta Europa e stiamo per mettere a disposizione il nostro approccio a piccoli paesi UE in tal senso; la nostra ambizione nel prossimo triennio è uniformare la produzione di dati. Oggi il SSN è trasparente ed efficiente a macchia di leopardo, qui è possibile avere cure innovative e là no, non possiamo più permetterci questa disomogeneità.

A pronunciare queste parole è la Ministra Lorenzin durante la presentazione pochi giorni fa del libro di Luca Pani, direttore generale dell’Agenzia del Farmaco intitolato “l’innovazione sostenibile” edito da Edra.

Il riferimento é ai nuovi farmaci antiepatite, costosi, e ai trapianti di fegato evitati.

La Ministra aggiunge: “Oggi la gestione dei farmaci innovativi in Italia è emergenziale, domani deve diventare strutturale. Queste terapie, insieme alla guarigione dei pazienti, consentono grandi risparmi sulle terapie future, dunque vanno considerate investimenti. Non sono spese di cassa ma in conto capitale, da ascrivere a uno specifico capitolo differente dal Fondo sanitario nazionale. Certo, ci vuole un sistema capace di mappare i pazienti, Regioni capaci di far funzionare i Registri per Patologia, così ho chiesto alle Regioni di far partire con noi il dibattito sul prossimo Patto della Salute 2017-2020.”

Cara Signora Ministra, é tutta musica per le nostre orecchie. Siamo completamente in linea. Pensiamo anche noi che lo sviluppo in sanità debba essere sostenibile, che la voce nostra debba essere una voce di investimento e non solo di spesa, come viene spesso considerata dai nostri amministratori.  Non vogliamo far fallire il sistema, ma salvarlo e renderlo migliore. Sappiamo che sostenibilità vuol dire migliore investimento, efficienza, miglior utilizzo del denaro pubblico, non sperpero di risorse, vuol dire consentire a questa e alla generazione prossima di mantenere anzi migliorare il sistema. Le possiamo dare una mano, nel nostro ambito, sui Registri per Patologia e sulle Linee Guida di Ministero e Regioni. Abbiamo lavorato e stiamo lavorando su questo.

Una sola domanda ci sorge spontanea. E’ possibile trasferire queste sue splendide dichiarazioni  anche nel nostro settore, in cui grazie all’innovazione evitiamo sempre più morti, ictus, amputazioni, invalidità e quindi più costi? E’ valido anche per le nostre procedure il concetto di innovazione sostenibile ?

Shift di paradigma. Dalla EBM alla VBM. Post di Gaetano Lanza.

Shift di paradigma. Dalla EBM alla VBM. Post di Gaetano Lanza.

La fine del secolo scorso e l’inizio di questo sono stati caratterizzati dalla EBM – Evidence Based Medicine, che ha prima introdotto e poi sviluppato il concetto della buona pratica medica supportata dalle prove, dalle giustificazioni fornite dal metodo di analisi e di verifica statistica dei numeri applicati ai processi. Tutto ciò ha permesso e prodotto appropriatezza. Le Linee Guida, anche le nostre di SICVE appena prodotte, sono basate sull’EBM e intendono soddisfare giustamente criteri di appropriatezza. Appropriatezza viene richiesta da tutti: amministratori, medici, pazienti, insomma dalla società intera.

L’EBM ragiona in termini di gruppo selezionato (trial) o popolazione (registro) di pazienti e di medie statistiche. Quindi gruppo rappresentativo, popolazione media, paziente medio, procedura standard, controllo medio di risultato e di outcome ecc.  L’oggetto delle Linee Guida è quindi il gruppo studiato, la popolazione media, il paziente medio, che possono e devono servire da prototipo su cui poter ragionare, instaurare e adattare il percorso e la pratica medica nel momento in cui si ha davanti quel singolo paziente, che comunque non è mai identico al prototipo, perché ogni paziente è un universo a parte con le sue complessità e criticità. Per questo alcuni, come ad esempio Trisha Greenhalgh in UK  e Gian Franco Gensini in Italia, parlano oggi di Crisi della EBM, parola “crisi” che deve però intendersi  nel senso Kuhniano del termine, vale a dire crisi di un paradigma scientifico che dovrà far posto ad un successivo paradigma, che deve comprende e superare quello precedente, proprio come il paradigma della relatività di Einstein ha compreso e superato quello della meccanica di Newton.

Domanda. Perchè Gian Franco Gensini parla oggi di necessario Umanesimo e Rinascimento della EBM, come abbiamo scritto in un altro precedente post?

Risposta. Perché il nuovo paradigma dovrà necessariamente shiftare e comprendere e superare quello precedente basato sul paziente medio, orientandosi invece verso il paziente, quel paziente. Da oltre Oceano arriva fresco in Europa il nuovo indirizzo impresso da Obama verso la Precision Medicine, cioè la Medicina delle 4 P (Personalizzata, Partecipativa, Predittiva, Preventiva) con ingenti quantità di risorse destinate al nuovo corso.

Altri segnali dell’opportunità del cambio di paradigma.  Da tempo si sa che non basta che le Linee Guida rispondano soltanto alla EBM, ma bisogna che tengano conto anche della praticabilità, applicabilità, sostenibilità delle Raccomandazioni. E qui l’aggancio é con le considerazioni di tipo economico, ma anche se vogliamo ergonomico, per cui la buona pratica medica e la buona volontà devono fare i conti con il sistema. Ciò implica la necessaria revisione critica di qualunque prova di evidenza da mettere sotto la lente d’ingrandimento e sotto inchiesta per valutarne modalità e sistema adottato in fase di produzione da confrontare poi necessariamente con modalità e sistema in fase di applicazione. Possiamo qui parlare in senso lato di  principio di sostenibilità, da affiancare necessariamente al principio di appropriatezza.

Pertanto, possiamo salutare e abbracciare il nuovo paradigma della VBM, Value Based Medicine.

Cosa s’intende per VBM? Tradotto in italiano potrebbe suonare come Medicina Basata sulla Valorialità (si accettano altri termini). E’ spiegato molto bene in un articolo dello scorso anno, comparso su Epidemiol  Health di Jong-Myon Bae intitolato Value-based medicine: concepts and application.

Riportiamo di seguito alcune parti dell’articolo che sono a nostro avviso più significative.

“The dictionary definition of “value” is “relative worth, utility, or importance”.

Value such as in patient and social values.

VBM actively embraces patient values and quality of life, which were overlooked by EBM.

The term “value-based” was first introduced by a team of researcher led by Dr. Brown at the Center for Value-Based Medicine at Pennsylvania State University . The team defined VBM as “the practice of medicine incorporating the highest level of evidence-based data with the patient-perceived value conferred by healthcare interventions for the resources expended”. In the above sentence, three major components of VBM are highlighted. First, EBM principles are thoroughly selected based on the best research evidence available and applied as treatment options. Second, patients’ values are converted into measurable utility values to facilitate the integration. Third, the cost-utility level expected from selecting a particular treatment option is the basis for decision-making. In other words, the ultimate goal pursued by VBM is to provide cost effective, science-based healthcare that incorporates patient value.

VBM has its limitations since it concerns values. First, the various values pursued by various involved agents, such as medical service providers, insurance providers, and policy makers, are likely to conflict with each other. Second, although patient values are prioritized, patients may exhibit a number of different values, which may change over time. Third, the availability of a variety of treatment options for accompanying diseases may not be guaranteed. Fourth, there is no standardized database available regarding utility values, which can provide an indication about quality of life. Fifth, the threshold set for the cost-utility ratio is unclear. Sixth, comparisons are impossible between countries with different economic structures and healthcare delivery systems.

Recommendations:

First, collaborative clinical epidemiologic research is needed to establish a utility value database centered on major diseases that incorporates the time trade-off methods. The patient QALY by disease and QALY league tables can be calculated and established only upon acquiring such a database. In the process, participants who represent patient groups will have to be selected and reference case values will have to be collected.

Second, a healthcare system should be embraced that actively adopts clinical decision-making processes based on patient preferences. This means that the current common practice of offering a hustled explanation about treatment options and then obtaining written patient consent must be re-examined to offer healthcare that can actively incorporate patient values under uncertain circumstances. To achieve this goal, decision aids that improve patients’ understanding their diseases personally will require development.

Last, to the greatest extent possible, a consistent application of standardized VBM research is recommended. ”

Le nuove e future Linee Guida dovranno necessariamente seguire il nuovo paradigma dell’VBM.

Le Linee Guida SPREAD, coordinate da Gian Franco Gensini, per decisa volontà del Coordinatore, hanno iniziato a farlo. Nel capitolo della Chirurgia Carotidea abbiamo aggiunto Raccomandazioni basate su punteggi di rischio e quindi orientate verso tipologia di procedura e tipologia di paziente più che verso procedura standard e paziente medio.

In questo ambito si collocano ad esempio la considerazione e l’applicazione del punteggio di rischio dello stenting carotideo come il Siena Scoring System di Carlo Setacci o ad esempio la proposta e la validazione di nuovi punteggi di rischio per l’endoarterectomia carotidea nel sintomatico e nell’asintomatico che il gruppo SPREAD con Stefano Ricci sta conducendo passando a setaccio la casistica monocentrica di Carlo Pratesi.

La Storia, anche quella della Medicina, é un treno che passa: sta a noi abbandonare la banchina.

 

 

 

Brava ANMCO! Consenso Rischio Colesterolo. Post di Gaetano Lanza.

Brava ANMCO! Consenso Rischio Colesterolo. Post di Gaetano Lanza.

Consenso Cardiologico – Rischio Colesterolo

Appena concluso il 47° Congresso dell’ANMCO. Spente le luci, tutti a casa, rimane il ricordo, il piacere di essersi rivisti. Per l’ANMCO non solo. Deve rimanere e perdurare almeno una “denuncia”, un “documento”, una “consensus”, una “linea guida”, da pubblicare, da esibire, da inviare.

Brava ANMCO! Anche questa volta siamo (come SICVE) con Te, anche se non abbiamo firmato la Consensus che alleghiamo per i nostri lettori e che firmiamo anche noi moralmente e virtualmente. La prossima volta se ci chiamerete, firmeremo anche noi. Perché riguarda anche noi. Perché più siamo e più contiamo. Perché possiamo dire anche noi la nostra, e firmare anche noi assieme a Voi, Cardiologi, Medici di Medicina Generale, Medici Internisti, Diabetologi ecc, e ISS, che avete firmato assieme.

E’ una giusta causa. L’ipercolesterolemia affligge e continua ad affliggere i nostri pazienti. Che sono pazienti di tutti. Non c’è un cardiopatico che non è arteriopatico periferico e viceversa. Quindi siamo tutti una grande famiglia. Quella cardiocerebrovascolare.

Veniamo finalmente all’oggetto della Vostra Denuncia.

Cifre pesanti, in tutti i sensi, di eventi patologici reali e potenziali, di spesa sanitaria assistenziale e preventiva farmacologica, di impegni nel settore prevenzione e informazione, che spettano a noi, anche per migliorare l’aderenza o compliance terapeutica che in Italia è ancora molto bassa, come traspare anche dal Vostro Documento.

Due milioni e mezzo circa di cittadini italiani sono ipercolesterolemici.  

Secondo i dati più recenti  raccolti dall’ISS in collaborazione con ANMCO-Heart Care Foundation,  tra il 2008 e il 2012, il 34,3% degli uomini e il 36.6% delle donne è affetta da ipercolesterolemia. Rispetto a dieci anni prima l’ipercolesterolemia è aumentata passando da un valore medio nella popolazione generale da 205 mg/dl a 211mg/dl negli uomini e da 207 mg/dl a 217mg/dl nelle donne, con un aumento da 20.8% a 34.3% negli uomini e da 24.6% a 36.6%  nelle donne.

Più in particolare, andando a vedere nella carta geografica della penisola:

per la macro-area del Nord (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Trentino, Emilia Romagna e Liguria) la prevalenza dell’ipercolesterolemia totale registrata è stata del 35% per gli uomini e di 36% per le donne;

per la macro area del Centro (Toscana, Umbria, Marche e Lazio) la prevalenza dell’ipercolesterolemia totale è del 29% per gli uomini e del 34% per le donne.

per la macro area del Sud e Isole (Abruzzo, Campania, Molise, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna) la prevalenza risulta essere del 36% per gli uomini e del 39% per le donne.

Nelle classifiche regionali l’Emilia Romagna e la Sardegna sono le prime con un valore medio sulla popolazione generale di  245 mg/dl nelle donne e 237 mg/dl negli uomini. Poco al di sotto sono le donne del Molise con 240 mg/dl, della Calabria con 238 mg/dl, della Sicilia e Sardegna con 237 mg/dl.  Mentre per gli uomini la Sardegna, addirittura, scavalca l’Emilia Romagna e fa segnare una colesterolemia media di 238 mg/dl; quindi Calabria (233 mg/dl), Sicilia (225 mg/dl), Basilicata (221); Molise e Friuli Venezia Giulia (219 mg/dl).
Le Regioni dove la colesterolemia sembra presentare valori più favorevoli sono la Toscana con valore medio di  188 mg/dl negli uomini e 199 mg/dl nelle donne,  Abruzzo (195 mg/dl  negli uomini e 199 mg/dl nelle  donne) e la Puglia (194 mg/dl negli uomini e 200 mg/dl nelle donne).

In generale le donne presentano valori più alti, sia nelle tre macro-aree sia nelle singole regioni, rispetto agli  uomini.

“Lo stato del  controllo della condizione a rischio dovuta al colesterolo  è sicuramente migliorato negli ultimi 10 anni, il 24% degli uomini e il 17 % delle donne dislipidemiche sono ben controllate con la terapia farmacologica, però ancora circa il 40% della popolazione a cui è stata riscontrata una ipercolesterolemia non sa di avere tale condizione  – rileva Simona Giampaoli  dell’ISS –  pertanto c’è ancora molto da fare nell’ambito della prevenzione: quando i dati sulla popolazione generale arrivano a indicare una prevalenza così elevata significa che per ridurre la condizione di  rischio non è più sufficiente l’azione individuale, ma è necessaria una azione comunitaria rivolta alla modificazione degli stili di vita nelle diverse fasce d’età”.