Archivio mensile:luglio 2016

Tecniche endovenose o stripping per le varici? Post di Gaetano Lanza.

BJS lug 16 Varici endo

Accogliamo volentieri la segnalazione di Patrizio Castelli, perché ci dà l’occasione di fare il punto su un argomento molto dibattuto oggi.

Riconsiderare la rivoluzione endovenosa, questo il titolo efficace di un articolo apparso di recente su BJS, che invitiamo a leggere, in quest’estate calda durante la quale le varici sono un problema estetico ma non solo.

L’autore analizza le più recenti e importanti revisioni in letteratura invitando a “riconsiderare” le terapie endovascolari (laser/radiofrequenza) che in molte linee guida o consensi, specie oltreoceano, sembrano aver rimpiazzato la pur valida ma ormai da molti considerata sorpassata chirurgia (stripping). La conclusione dell’autore sarebbe più o meno simile a quella riscontrabile in altre patologie quali aneurismi o arteriopatie ostruttive: il vantaggio che si ottiene  nell’immediato e breve termine con la tecnica endovascolare, indubbiamente meno invasiva e traumatica rispetto a quella tradizionale, si paga col tempo con il maggior bisogno di re intervento nel medio e lungo termine.

Questo perché. Perché in caso di varici safeniche il tallone d’Achille per la radiofrequenza e la laserterapia sembra essere la giunzione safeno femorale che rimane non trattata in modo completo ed efficace (in futuro potrebbe però esserlo), quindi rimane incontinente (stump di giunzione) e costituisce per questo causa di maggior rischio di recidiva a distanza della patologia, mentre la tradizionale legatura nel punto giusto, con sezione di tutti i collaterali come ci è stato sempre insegnato, e con stripping safenico, sembra essere superiore in termini di minor rischio di recidiva.

La questione e il dibattito rimane quindi aperto. Quale è la prima scelta? La laser/radiofrequenza o lo stripping? Per non parlare poi della terza opzione, che è la scleromousse della safena, che sembra essere ancora più a rischio di recidive.

E’ probabile quindi che l’entusiasmo prodotto dalle tecniche endovascolari, che ad esempio in USA, come sappiamo, vengono ormai da molti considerate la prima scelta, possa attenuarsi con l’analisi dei dati di follow up a medio e lungo termine e quindi con il riscontro di maggior numero di re interventi rispetto al tradizionale stripping, che diventando invece sempre meno invasivo (è preferibile quando possibile lo stripping breve, accessi sempre più limitati ecc.) potrebbe essere mantenuto come prima scelta o recuperato e rispolverato dalla soffitta o dalla cantina.

Qual è la posizione attuale delle nostre (di SICVE e SIF) Linee Guida che saranno a breve pubblicate ? Ci permettiamo qui di anticipare alcune principali Raccomandazioni.

Raccomandazione 12.1 Prima di una procedura chirurgica per varici degli arti inferiori è indicato un accurato  studio mediante ultrasuoni (ecocolorDoppler) morfologico e funzionale delle vene superficiali e profonde, per individuare i segmenti venosi safenici e/o extrasafenici incontinenti da asportare o escludere. Classe IIa, Livello B.

Raccomandazione 12.2 Per le varici degli arti inferiori è indicato lo stripping radicale della safena interna/esterna in caso di incontinenza safenica e/o di varici extrasafeniche. In caso di safena interna incontinente é da preferire, se possibile, lo stripping corto fino sopra o sotto il ginocchio, associato o meno a varicectomie extrasafeniche. Qualora lo stripping radicale non sia possibile per motivi tecnici, è indicata la crossectomia safenica con varicectomie. Classe IIa, Livello B.

Raccomandazione 12.3 Per le varici degli arti inferiori da incontinenza della safena, in alternativa allo stripping, in centri e con operatori con adeguata esperienza, in casi selezionati può essere indicato l’intervento termoablativo, meno invasivo, mediante laser o radiofrequenza.  Classe IIa, Livello B.

Ci sembra questa una posizione più che saggia ed equilibrata, anche alla luce del suddetto articolo. A chi non fosse d’accordo ( e ce ne saranno tanti) potremmo dire che :

  1. intanto le suddette raccomandazioni hanno trovato nella nostra comunità scientifica il consenso comune di chirurghi e flebologi (perdonate la distinzione);
  2. le linee guida (anche queste) non sono mai definitive, ma possono, anzi devono essere pronte a modifiche anche sostanziali;
  3. in ogni caso il solo entusiasmo per la novità potrebbe essere cattivo consigliere, specie per produrre Linee Guida.

 

 

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Pubblicato lo Studio Interstroke sui fattori di rischio per ictus. Post di Gaetano Lanza.

L’abbiamo sempre saputo. I classici fattori di rischio modificabili per l’ictus sono: ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, fumo di sigaretta, vita sedentaria, obesità, cardiopatia cronica e fibrillazione atriale, abuso di alcool e droghe, carotidopatia ecc. Ma era ora che si conducesse uno studio largo, anzi larghissimo, di popolazione per verificarne e confermarne ad oggi la portata, l’eventuale loro classifica in ordine di odds ratios, visto che di studi del genere e soprattutto recenti non disponevamo.

Finalmente è stato da poco pubblicato su The Lancet lo studio Interstroke che ha coinvolto 32 Paesi dei cinque continenti, col Canada capofila, e quasi 27.000 soggetti  studiati tra gennaio 2007 e agosto 2015. Lo studio osservazionale s’intitola “Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study”.

  Qui di seguito il link

The Lancet 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30506-2 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30506-2/abstract

L’ipertensione arteriosa si conferma il fattore di rischio modificabile più importante per l’ictus e, assieme ad altri nove, rende conto del 90% degli eventi acuti globali. La variante ischemica, a genesi tromboembolica, rappresenta l’85% dei casi, e la forma emorragica il restante 15%.
«Dei dieci fattori di rischio analizzati, il ruolo di ciascuno varia da Paese a Paese» ha commentato il coautore Martin O’Donnell del Population Health Research Institute alla McMaster University di Hamilton in Canada. «La prevenzione deve essere basata su una chiara comprensione delle principali cause» scrivono gli autori.

Al secondo posto, dopo l’ipertensione, viene la vita sedentaria, seguita da cattiva alimentazione, obesità, fumo, cardiopatie tra cui la fibrillazione atriale, diabete, alcool, stress ed elevati livelli di apolipoproteine, che secondo gli autori sono un indicatore migliore rispetto al colesterolo totale. «Molti dei fattori di rischio compresi nella lista sono spesso associati tra loro, come per esempio obesità e diabete» ricordano i ricercatori, sottolineando che l’importanza di alcuni varia da regione a regione.
Per fare qualche esempio, il ruolo dell’ipertensione è minore in Europa Occidentale, America del Nord e Australia e maggiore nel Sud-Est asiatico, mentre l’assunzione di alcool è più significativa in Africa e Asia meridionale rispetto all’Europa occidentale, al Nord America e all’Australia.

Quali i principali messaggi dello studio?

Il primo più importante è che l’ictus è una malattia devastante ma altamente prevenibile a livello globale e che molto ancora resta da fare nel campo della prevenzione.

Il secondo è la diversa importanza che i fattori di rischio assumono a seconda dell’etnia e del Paese, ma in ogni caso sono sempre gli stessi, in agguato, che si moltiplicano nello score più che sommarsi.

Il terzo è che non serve o serve a poco agire su qualcuno di essi o su uno di essi, trascurando gli atri se sono presenti. Tradotto per noi chirurghi vascolari: serve a poco correggere una stenosi carotidea asintomatica se non si corregge anche l’ipertensione arteriosa se é presente. Qualcuno lo chiama anche approccio globale al paziente.

La questione “ aderenza terapeutica”. Post di Gaetano Lanza.

Se pensiamo che i nostri pazienti siano tutti sempre ligi al loro “dovere” di seguire le nostre indicazioni, ci sbagliamo di grosso. A parte una minoranza, scarsa, di pazienti modello, che seguono alla lettera le prescrizioni del medico, la maggioranza è ben lungi dal farlo.

Un report recente dall’Agenzia Italiana del Farmaco ha dimostrato che la percentuale di pazienti che seguono le prescrizioni dei farmaci da parte dei medici di medicina generale non arriva al 40% nelle migliori realtà, con una media nazionale che si aggira sul 35-37%. Ci riferiamo in gran parte a patologie croniche. Complice anche la scarsa performance del paziente anziano che spesso fa confusione o si dimentica. E questo il medico di famiglia lo sa benissimo. Ci sono e ci possono essere delle soluzioni al problema? Una più corretta informazione ed educazione da parte del medico? Non solo nei confronti del paziente ma anche dei familiari? Un’informazione ed educazione “sanitaria” che parte da età scolari dell’obbligo? Vedi campagna contro il fumo nelle scuole promossa dall’allora Ministro Sirchia.

Se da una parte noi medici ci impegniamo a prescrivere in modo sempre più corretto e “appropriato” ( a proposito, il famoso Decreto Appropriatezza emanato dal Ministero è stato revocato in questi giorni per cui il medico di medicina generale è libero di prescrivere ciò che vuole, purchè lo motivi….si sa che restano comunque i controlli – da parte di chi? – e le sanzioni sulle cosiddette ricette facili e immotivate), nel rispetto delle linee guida e così via, dall’altra è più che giusto che il paziente si impegni a seguire i “consigli” del medico. Ricordo già qualche decennio fa il prof Imparato a New York che non operava per ostruzione femoro poplitea il paziente che fumava. Un giorno gli chiesi come faceva lui a verificare se il paziente fumava o meno e mi rispose che il paziente firmava un’autocertificazione e che l’assicurazione americana si riservava di dosare la nicotina nel sangue in caso di re intervento. Non so se funziona ancora così in USA.

“Appropriatezza nelle prescrizioni e aderenza alle terapie sono due pilastri fondamentali dell’approccio che può consentirci di coniugare la risposta ai bisogni di salute espressi dai cittadini e la salvaguardia del nostro Servizio Sanitario Nazionale, universalistico e solidaristico.” Così si è espresso di recente Mario Melazzini, Presidente dell’Agenzia Italiana del Farmaco in occasione dell’incontro Health City Forum. «Si tratta di due fattori ancora più rilevanti per il contrasto alle malattie croniche, che sono una delle sfide più importanti da vincere nei prossimi anni». Tema del forum erano i fattori che influenzano la salute nelle grandi città e in merito Melazzini ha sottolineato che le «aree urbane costituiscono un laboratorio importante per chi si occupa di salute. Gli stili di vita nelle città sono tra i fattori che maggiormente determinano lo stato di salute della popolazione e possono contribuire, ad esempio, all’insorgenza di patologie croniche che impattano in maniera particolarmente significativa in termini di risorse economiche sul SSN e in di conseguenza anche sulla spesa farmaceutica. La formula corretta per rispondere alla domanda di salute che proviene dei cittadini» ha concluso Melazzini «è quella che mette insieme da un lato la prevenzione, una risorsa importantissima sulla quale occorre investire sempre di più e dall’altro la corretta informazione al cittadino-paziente. Per fare questo abbiamo bisogno di un grandissimo gioco di squadra fra le istituzioni, essenziale nel contesto dell’assistenza socio-sanitaria nel nostro Paese, per far sì che ci si faccia carico della persona nel suo complesso all’interno di un percorso omogeneo e integrato».

Non possiamo che sottoscrivere parola per parola.

Si parla infatti di Alleanza Medico – Paziente, come della nuova sfida del terzo millennio.

SAREBBE IL CASO CHE LA NOSTRA SOCIETA’ SI OCCUPASSE MAGGIORMENTE NEL PROSSIMO FUTURO ANCHE DI QUESTA TEMATICA.

E’ ormai dimostrato che il fumo ad esempio e altre sostanze tossiche danneggiano e continuano a danneggiare la parete dei vasi. Viceversa farmaci nuovi come le statine, è dimostrato, proteggono e in alcuni casi riparano o aiutano a riparare le pareti dei vasi.

Allora è lecito chiedersi.

Ma il paziente se ne rendo conto?

Siamo sicuri al cento per cento che in un paziente operato per ostruzione femoro poplitea il decorso sia peggiorato solo per questioni tecniche, e ci strappiamo i capelli per capire se è stata colpa di quel tipo di stent o di materiale protesico, senza mettere in conto anche la scarsa aderenza terapeutica del paziente?

Oppure. Quando si afferma che una stenosi carotidea asintomatica è meglio trattarla con la famosa best medical therapy piuttosto che operarla, siamo sicuri che questa BMT – nell’interesse del paziente- sarà anche performed?

La scomparsa di Paolo Binelli, Presidente di Alice Onlus. Post di Gaetano Lanza.

La scomparsa di Paolo Binelli, Presidente di Alice Onlus. Post di Gaetano Lanza.

PaoloBinelli

Dopo quella di Cesare Fieschi, Genio e Maestro della Neurologia Italiana, pochi giorni fa, in meno di un mese, questa di Paolo Binelli, Presidente di Alice Italia Onlus. Il sito di Alice Onlus, Associazione Pazienti, lo ricorda. 

Due perdite immense, anche per noi chirurghi vascolari. Quella di Cesare Fieschi, la perdita di un luminare, di un faro della Neurologia, di uno Scienziato famoso che ci ha presi per mano e portato in sala operatoria e insegnato come contribuire a prevenire e curare l’ictus. Questa di Paolo Binelli, la perdita di una “laico”, di un Volontario, che ci ha presi anche lui per mano e portato in piazza, al letto del paziente, in Senato, per combattere assieme l’ictus. Ironia della sorte: Paolo è scomparso in seguito ad un ictus devastante, proprio come non avrebbe mai immaginato di finire, vinto dalla malattia che aveva deciso, ad un certo punto della Sua vita, di combattere con tutte le Sue forze.

Paolo era sempre come lo si vede nella foto. Un’esplosione di positività che ti avvolgeva. Non potevi dirgli di no.  Non potevo dirgli di no quando mi chiamava e mi parlava di quella iniziativa che non poteva non coinvolgere anche i chirurghi vascolari. Un giorno mi disse di comunicare al Presidente SICVE che bisognava andare in Senato con l’ecodoppler a fare lo screening. E ci andammo con lui. Un altro giorno mi disse che aveva preparato una Lettera d’Intenti tra SICVE e Alice. Non feci altro che girare la mail al nostro Presidente, che allora era Peinetti e che firmò con Paolo al Congresso SICVE di Bari l’Intesa. Mi chiese a Bari di fare una foto ai due Presidenti che firmavano. Presi il telefonino e scattai la foto. Era felice e trasmetteva felicità. Se ne andò dopo la firma in punta di piedi, dicendomi che era uno dei giorni più belli da ricordare. Come pochi giorni fa, il 6 giugno, se n’è andato in punta di piedi, ma questo è uno dei giorni più tristi da ricordare. Non voleva mai dare fastidio. Ma voleva fare. E tanto. Altra ironia della sorte: il giorno dopo la sua scomparsa Alice ha presentato in Senato i risultati dello screening.

Paolo non era un medico, ma un ingegnere. Quando eravamo seduti l’uno accanto all’altro a qualche Congresso, ridendo mi confidava di non capire molte cose tecniche e io gli replicavo che proprio per questo era più grande di noi-tecnici, perché poteva vedere quello che noi tecnici non vediamo e cioè l’altro lato della medaglia, quello del paziente. Ci facevamo una risata, ma era una grande verità.

Paolo fu Presidente di Alice Onlus dal 2011 a pochi giorni fa. Per il Suo impegno nel sociale ebbe anche numerosi riconoscimenti, come l’invito a presentare nel corso di un Seminario Internazionale, nel 2014 a Kuala Lumpur, l’esperienza e l’impegno italiano nella lotta all’ictus. Quando tornò da Kuala Lumpur mi telefonò non per dirmi quando era stato bravo, ma per dirmi che non riusciva ancora a crederci. Lui, un ingegnere. Quando ci sentivamo per organizzare qualcosa, mi impressionava l’agenda dei Suoi impegni, tutti per la lotta all’ictus, in giro per l’Italia.

E mi diceva sempre: “ma io sono un ingegnere!”. E io: “…per questo sei più bravo.” E ridevamo.

Commemoreremo Paolo Binelli e Cesare Fieschi alla Sessione Congiunta SICVE-ISO-ALICE a Roma il 23 ottobre alle 16.40, al Congresso SICVE.

Grazie, Paolo. E’ stato un onore esserTi amico.

 

Lettera di Commiato al Prof. Fieschi. Post di Gaetano Lanza.

Lettera di Commiato al Prof. Fieschi. Post di Gaetano Lanza.

Cesare Fieschi

Caro Cesare (così un giorno mi chiedesti di chiamarTi, ma oso solo ora),

abbiamo saputo in ritardo della Tua scomparsa, che ci addolora. Facciamo anche fatica a immaginarla, anche perchè un Gigante come Te non muore mai.

Come ogni Genio, avevi il dono di scrutare dove gli altri non vedono, intuire ciò che gli altri non arrivano a comprendere e indicare a tutti la rotta.

Avevi anche la qualità della modestia tipica dei grandi.

Ricordo uno dei Tuoi ultimi interventi in un’Assemblea: chiedevi a tutti noi uno sforzo per promuovere la ricerca tra i giovani. Perché tale volevi sempre essere e considerarTi: un Giovane Ricercatore. Perché solo chi si conserva Giovane Ricercatore, non invecchia mai, e non muore mai.

E Tu la ricerca neuro vascolare in Italia l’hai inventata, come hai inventato la Neurologia Interventistica, spronando la Chirurgia Vascolare italiana, che ora si inchina tutta per ringraziarTi e mai abbastanza.

Ci mancherai. Soprattutto ci mancherà quel Giovane in grado di far sentire tutti già vecchi.

Ciao, Cesare.

Strategie digitali per il Mutuo Soccorso. Post di Gaetano Lanza.

Strategie digitali per il Mutuo Soccorso. Post di Gaetano Lanza.

SOS in piazza a Varese    

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Sto passeggiando a Varese in Piazza Monte Grappa. L’occhio va per caso su un manifesto appiccicato al muro, ben in evidenza, all’angolo di un bar. Non è un lancio pubblicitario qualunque. Nel manifesto sono ben illustrate le poche manovre da effettuare per salvare una vita umana in caso di ……..arresto cardiaco. Chiunque le può fare in caso di emergenza su un uomo o una donna che presenta un arresto cardiaco. Affianco al manifesto c’è un DAE, un Defibrillatore Automatico Esterno. Ovviamente non succede solo in Piazza Monte Grappa a Varese. Dopo diverse campagne di sensibilizzazione, in molti luoghi pubblici sono stati predisposti questi DAE, persino nei campi di calcio.

Che strana combinazione! Ho appena scaricato un articolo da Circulation, pubblicato da poco. Parla di “Digital Strategies to Improve Emergency Cardio Cerebro Vascular Care” (ECCC) e fa riferimento alle moderne strategie di ICT – Information Comunication Technology –, compresi social media,  per Emergency Care.

L’informazione e l’educazione pubblica sembrano rivestire un ruolo sempre più importante atte a combattere le principali malattie e cause di morte e nell’articolo si parla delle prime cause di morte, a parte i traumi, per l’umanità, come l’infarto miocardico e lo stroke.

Nell’era digitale è giusto e opportuno che i sistemi digitali si mettano al servizio della gente comune per questi scopi “vitali”. L’informazione pubblica e i media diventano in questo caso “vitali”. Le APP svolgeranno un ruolo sempre più importante in tal senso. Ci sono APP dedicate alle malattie infettive, fatte bene. Ci sono numerose APP dedicate alla salute pubblica, agli stili di vita, ai “conta passi” e chi più ne ha più ne metta. Ne abbiamo parlato e scritto altre volte. Ci sono persino APP strane su questo tema. Purtroppo in internet, dove si trova di tutto, o quasi, c’è anche molta spazzatura. Sarebbe anche tempo che le Istituzioni o i Motori di Ricerca ponessero un freno o comunque una sorta di certificazione in grado di segnalare all’utenza se un’APP ha un fondamento tecnico o scientifico valido, così uno sarebbe libero di consultare e di sapere se ciò che legge o sente o vede è “accreditato” o “certificato” da qualche Istituzione. Credo che le Istituzioni (lo faranno?) dovrebbero propagandare e segnalare le APP accreditate. E le Società Scientifiche potrebbero e dovrebbero avere in tal senso un compito di affiancamento molto importante, come già qualche Società (cardiologica, diabetologia ad esempio) ha iniziato a fare.

Anche perché, diciamolo pure, ormai il mondo gira su internet e sono e saranno sempre più numerosi gli utenti che invece di andare dal medico, vanno su internet.

Bene. In caso di emergenza, di arresto cardiaco, di stroke, di perdita di coscienza, basta un clic sul proprio telefonino, sull’APP giusta e le “istruzioni per l’uso” sono pronte per sapere cosa fare immediatamente per cercare di salvare una vita umana.

Quel manifesto appeso in Piazza a Varese c’è anche sul mio telefonino e mi basta un clic.

Forse è il caso che anche la SICVE faccia qualcosa.