Diodoro Siculo (80a.C-20a.C.)
“RACCONTACI IL TUO CASO, TI RISPONDEREMO IN BREVE TEMPO – ASSISTENZA MEDICA E LEGALE SENZA ANTICIPO SPESE” – Questo l’annuncio che mi arriva via internet stamattina. E come a me arriva a tanti, ma tanti pazienti o parenti di pazienti. L’indirizzo del sito la dice tutta: http://www.risarcimento-danno.net/malasanita/. Saremo sempre più bombardati da questi annunci e le pratiche legali e richieste di risarcimento per danni provocati dalla classe medica aumenteranno sempre di più. La cosiddetta medicina difensivistica con i suoi costi per la società lievitano sempre di più. Il nuovo DdL sulla Responsabilità Professionale ha tra gli altri intenti anche quello di arginarla. Il nuovo DdL pone il dito e indica le linee guida emanate dalle Società Scientifiche e Enti accreditati come riferimento per la buona pratica medica e scudo preventivo e protettivo per il medico oltre che in un certo senso anche per il paziente.
Apro Quotidiano Sanità e leggo un altro titolo anch’esso emblematico http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=47080
“Responsabilità professionale e linee guida. La legge ormai è fatta ma il problema resta.”
Sottotitolo “La delicatezza dell’uso, in generale e sotto il profilo medico legale, di questi strumenti appare richiedere particolari cautele ed attente riflessioni a chi opera in ambito sanitario e soprattutto a chi si occupa di responsabilità professionale medica. Ora che l’iter della legge è praticamente alla fine, siamo convinti che, se la definizione della norma rispetto alla responsabilità professionale è una tappa importante, non meno importante è aprire da subito una riflessione sulla sua non facile applicazione, e in particolare, sul ruolo e sull’uso delle linee guida”.
Appena una settimana fa abbiamo pubblicato un Post “ottimistico” sul nuovo DdL Responsabilità Professionale ormai in dirittura d’arrivo. La completezza e la coerenza vogliono che si pubblichi oggi quest’altro Post che invita alla ”riflessione” come suggerisce il suddetto sottotitolo. La domanda o le domande sono semplici, ma non altrettanto la risposta o le risposte. Cosa sono di fatto, a cosa servono, qual è il ruolo, quali sono i limiti delle linee guida? Viste dal punto di vista medico-legale ma anche epistemologico.
Diodoro Siculo, storico greco di Agirio in Sicilia, vissuto tra l’80 e il 20 a. C. (c’è chi sostiene tra il 90 e il 30 a.C. – sempre 60 ne visse di anni) scrisse una storia universale (Bιβλιοϑήκη) che riportava avvenimenti dall’età mitica alla spedizione di Cesare in Gallia (59 a.C.), un’opera di ben 40 libri di cui ne restano solo i primi cinque. Secondo quanto riporta lo storico, nell’antico Egitto il medico era obbligato a seguire i “testi sacri”, una sorta di linee guida del tempo, perché se non guariva il paziente, specie se questi era di alto loco, ma se aveva seguito i libri sacri era esente da colpa, altrimenti pagava con la sua stessa vita. La “depenalizzazione” del Decreto Gelli in caso di rispetto delle linee guida è un concetto quindi che non abbiamo scoperto oggi. Dagli antichi Egizi ad oggi ne è passata di acqua. Ma i “testi sacri” restano. Quelli odierni, la letteratura scientifica, la Evidence Based Medicine, le linee guida sono i nuovi “testi sacri”, in quanto un ottimo scudo legale per il medico di oggi, per parare i colpi, e almeno alcune colpe.
Per tentare di rispondere però alla domanda o alle domande di cui sopra, ovvero quale è il ruolo oggi delle linee guida, suggeriamo in allegato qui di seguito il testo pubblicato a seguito di un Seminario su Linee Guida e Responsabilità organizzato il 25 novembre scorso dalla Scuola di Specializzazione in Medicina Legale dell’Università di Trieste, federata con Udine, assieme alla Accademia Medico Giuridica delle Venezie. Al Seminario erano presenti gli autori del testo, Carlo Scorretti, Ivan Cavicchi, Gian Marco Caletti, Patrizia Ziviz. E’ un testo un po’ lungo, 110 pagine, ma interessante. Anche qui il titolo è emblematico: “LINEE GUIDA E BUONE PRATICHE – Implicazioni giuridiche e medico-legali – Cosa cambia nella sanità”.
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Ormai le linee guida sono invocate come la panacea, come gli Egizi invocavano i “testi sacri”, per tentare di risolvere i problemi più disparati dai contenziosi medico legali, sempre più in prima linea, (fin da far pensare all’attuale Presidenza e Direttivo SICVE di attivare un Comitato che si occupi di questo problema), alla promozione della buona pratica clinica, motivo per cui nacque il concetto moderno di linea guida, all’appropriatezza e omogeneizzazione delle cure erogate e all’uso più corretto e giustificato delle risorse sempre più limitate.
Secondo la definizione del Ministero della Salute, mutuata anche dalla letteratura internazionale, le linee guida sono: “Raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare clinici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. La loro adozione consente di ridurre la variabilità nella pratica clinica ed a migliorare gli esiti di salute.” Nello stesso portale del Ministero della Salute si precisa che: “… La necessità di istituire il Sistema nazionale linee guida (SNLG) è nata dalla consapevolezza sempre più presente della necessità di erogare cure di buona qualità ed evidence based in un contesto di risorse limitato.”. Le linee guida sembrano quindi essere e sono i nuovi “testi sacri” che un tempo, quello degli Egizi, costituivano il tramite tra il medico e il divino, per cui il medico seguendoli risultava investito di sacralità e che oggi costituiscono il tramite tra il medico e il sistema, per cui in un certo senso seguendoli il medico risulta investito di “sacralità moderna” ovvero appropriatezza, coerenza, performance, efficienza ed efficacia, in anglosassone cost-effectiveness.
Portato però agli estremi questo concetto di “nuova sacralità” delle linee guida, che diventano sempre più importanti a tal punto da guidare completamente le indicazioni e le scelte del medico, (c’è chi sostiene che in futuro prossimo l’Intelligenza Artificiale, il supercomputer, seguendo le linee guida, potrà sostituire il medico), rischia di sviare dalla retta guida che rimane a nostro avviso quella comunque della nobile arte medica. Nessun computer e nessuna linea guida potranno mai eguagliare la ponderatezza, l’equilibrio, il giudizio opportuno, l’esperienza e la giusta scelta nel singolo caso e nella complessità del caso che solo un essere umano e un cervello così sviluppato, quello del medico più che del computer, può avere, con i mille angoli anche emotivi e situazionali del paziente da poter e dover contemplare. La ”buona pratica clinica” alla fine ne risulterà vincente e conclusiva, anche quando, e soprattutto quando, arriva il momento di criticità, quando cioè bisogna decidere e le raccomandazioni scritte nel “testo sacro” sono più o meno solo indicative, e sono da adattare in modo flessibile in quel caso, che di volta in volta può presentarsi come un nuovo universo da esplorare.
E’ bene che i cosiddetti “gestori” della sanità si convincano che le linee guida nonché i protocolli resteranno sempre uno strumento da condividere e applicare per migliorare tutti insieme, ma non “il testo sacro” da seguire rigidamente e pedissequamente per timore di inadempienze, malpractise, conseguenze medico-legali, scarsa performance, inappropriatezza eccetera.
Perché c’è chi parla di Rinascimento appena nato della Evidence Based Medicine, di Personalizzazione della Linea Guida, di Nuovo Umanesimo della Medicina. Come abbiamo detto altre volte, è probabile che non siamo ancora usciti dal lungo MedioEvo e dai secoli bui e che l’Era Moderna debba di fatto ancora iniziare.