Archivio mensile:luglio 2017

Trasparenza e Anticorruzione. Una nuova Dichiarazione. Post di Gaetano Lanza.

Anticorruzione e Trasparenza in Sanità” è il titolo dell’ultimo numero di Monitor, la rivista di Agenas, scaricabile on line all’indirizzo http://www.agenas.it/primo-piano/nuovo-monitor-41.

Il tema è quanto mai attuale. E’ risaputo che il nostro Paese non è messo bene nella graduatoria internazionale, figurando tra i Paesi più corrotti. E’ risaputo anche che il risanamento delle nostre casse passa attraverso la lotta alla corruzione e l’applicazione di normative sulla trasparenza negli appalti pubblici e quindi nella spesa pubblica. E la Sanità è tra le spese una delle voci principali. Ergo, occorre maggiore trasparenza e anticorruzione anche e specie in Sanità. Bene quindi stanno facendo le nostre Istituzioni su questo tema.

Monitor illustra i principali interventi e le opinioni più importanti dei protagonisti della politica, delle istituzioni, dei professionisti e dei tecnici esperti della materia.

La Ministra della Salute Beatrice Lorenzin, sottolinea le azioni e i provvedimenti messi in campo: “La corruzione è un fenomeno da combattere, come ho fatto in questi anni, in tutti i modi e con tutte le armi a disposizione, coinvolgendo le istituzioni, stringendo con loro alleanze, lavorando insieme”. Un lavoro che Ministero della Salute, Anac e Agenas hanno portato avanti nell’ultimo triennio, “mettendo a disposizione di Regioni e Aziende sanitarie strumenti innovativi ed incisivi per promuovere trasparenza e comportamenti corretti nelle singole organizzazioni”, evidenzia Agenas. “La sfida prossima è diretta ad annullare differenze comportamentali tra le Regioni – sottolinea il Presidente di Agenas, Luca Coletto – e anche in questo ambito il ruolo dell’AGENAS sarà quello di promuovere lo scambio di buone pratiche, contagiando il Paese intero, dal Nord al Sud, al valore della trasparenza”. “Il percorso è cominciato- aggiunge Bevere, Direttore Generale di Agenas – adesso non bisogna mollare, lottando per trasparenza e legalità, per il corretto impiego delle risorse, in ogni centimetro del territorio nazionale, in ogni secondo di questa lunga corsa per la tutela del bene più prezioso, la salute di tutti”.

Nell’ultima edizione del Piano Nazionale Anticorruzione (PNA) una sezione specifica è dedicata proprio alla Sanità.

“Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento….” indicava Ippocrate. Da allora numerosi sono stati i Documenti internazionali sulla nobiltà, dignità e trasparenza assoluta di questa nostra professione, ma niente di nuovo è stato aggiunto.

Cosa possiamo fare ?
Le Società Scientifiche possono fare e fanno molto, quotidianamente, ma possono fare qualcosa di più. Intanto possono dichiararlo ufficialmente anche nei Documenti e Siti ufficiali.
La SICVE, ad esempio, dichiara di lavorare in trasparenza e anticorruzione nei Suoi Congressi, attraverso le proprie iniziative, i suoi rappresentanti, la sua amministrazione.
Siamo sicuri che finora l’ha sempre fatto e lo farà sempre. Ma forse non l’ha mai dichiarato apertamente, ufficialmente, se non attraverso la semplice dichiarazione sul conflitto di interesse alla seconda slide di ogni relatore ai propri Congressi, come si suol fare negli ultimi tempi e come si continuerà a fare in futuro.
Sarebbe bello e opportuno che la SICVE lo dichiarasse e lo dichiarassero pubblicamente i suoi amministratori, rappresentanti, delegati, inviati e così via, quando iniziano i propri mandati.
Quest’anno la SICVE lo dichiarerà ufficialmente nella Sua assemblea (sarebbe bello).
Da adesso la SICVE adotta anche questa nuova “dichiarazione ufficiale”.
Cominciamo da chi scrive. Chi scrive, che è anche il Segretario, dichiara ufficialmente da questo blog, la propria trasparenza e anticorruzione.
Perché è la SICVE che dichiara ufficialmente la propria trasparenza e anticorruzione.

Annunci

Il Multitasking, male o bene del secolo? Post di Gaetano Lanza.

        

Ricordate il Giuramento di Ippocrate? Che ci viene in mente in questi giorni perchè la sua isola (di Kos) il 21 luglio ha tremato e il giorno dopo ha risposto Amatrice (ancora?).  E’ interamente dedicato alla cura e alla deontologia medica. Attuale ed eterno, Ippocrate non avrebbe mai pensato che i suoi proseliti (che siamo noi), quasi due millenni e mezzo dopo, sarebbero finiti per  prestare sempre meno tempo e dedizione alla cura del paziente e sempre più tempo (sulla dedizione ho qualche riserva) alle pratiche amministrative e burocratiche.

Eppure è così. La prestigiosa rivista Ergonomics ha appena pubblicato uno studio tutto italiano (toscano) dal titolo “Interruptions and multitasking in surgery: a multicentre observational study of the daily work patterns of doctors and nurses”. Obiettivo dello studio era quantificare e qualificare le attività di lavoro di medici e infermieri, con particolare attenzione alle interruzione e al cosiddetto “multitasking”, parola nuova che vuol significare fare contemporaneamente più cose e dedicarsi contemporaneamente a più attività. I risultati: medici e infermieri hanno ricevuto circa 13 interruzioni all’ora, o una interruzione ogni 4 minuti e mezzo; rispetto ai medici, gli infermieri erano più inclini alle interruzioni nella maggior parte delle attività, mentre i medici eseguivano multitasking (33,47% del loro tempo), più degli infermieri (15,23%). Nel complesso, il tempo dedicato alla cura dei pazienti è relativamente limitato per entrambe le professioni, 37,21% per i medici, 27,22% per gli  infermieri, rispetto al tempo trascorso per la registrazione dei dati ed alla comunicazione professionale, che rappresenta due terzi del tempo dei medici e quasi la metà del tempo degli infermieri. In questo studio inoltre risulta che le interruzioni e i tassi multitasking sono superiori a quelli riportati in altre strutture ospedaliere straniere. L’attività di documentazione comportava per i medici il 25% del loro tempo lavorativo e per gli infermieri il 18%, mentre studi simili in ospedali australiani hanno riportato che il tempo per la documentazione costituiva rispettivamente il 9% e il 7% per le due categorie professionali. Gli infermieri italiani (risulta anche) spendono il 24% del loro tempo nei compiti burocratici (problemi amministrativi e tecnici), mentre i loro colleghi australiani solo l’11% (incluse documentazione e attività di reparto).

Quasi a conferma di tutto ciò da indagini, sondaggi e questionari risulta proprio che i pazienti chiedono maggior tempo e attenzione da parte di medici e infermieri.

D’altra parte sappiamo bene che la comunicazione tra colleghi e personale amministrativo diventa sempre più un aspetto preponderante in sanità. Tutto ciò è un problema serio e impone riflessioni e soluzioni adeguate, perché la cura e il prendersi cura del paziente è e deve essere l’obiettivo primario degli operatori sanitari.

Avanti di questo passo, se non si porrà rimedio o forse un freno, il medico e l’infermiere impiegheranno (lo stanno già facendo secondo questo studio, ma anche secondo le nostre semplici sensazioni) la maggior parte del loro tempo lavorativo a …..registrare le cure più che curare.

Il futuro per i più pessimisti sarà catastrofico. Il medico e l’infermiere subiranno un processo di alienazione e probabilmente faranno posto (lo stano già facendo?) alle macchine e ai supercomputer che gestiranno la diagnosi e forse anche la cura dei pazianti, con la pretesa e il miraggio dell’infallibilità e maggiore performance. L’umanità è giunta ormai a un passo da questo rischio.

Il futuro per i più ottimisti sarà radioso. Il medico e l’infermiere saranno più intelligenti e operosi. Le macchine e i supercomputer aiuteranno e a decidere sarà sempre l’uomo in camice.

Gli umani nella loro storia non si sono mai trovati a un tale bivio.

Ma questa è un’altra puntata.

Il Rapporto CREA 2017. Post di Gaetano Lanza.

5 luglio. Il nostro Presidente vola a Roma. La riunione è importante e organizzata da CREA (Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità) e Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” . Il panel degli esperti é composto da:

  • 11 rappresentanti dell’Industria: 10 dirigenti di aziende medicali (farmaci e device) e 1 presidente di compagnia assicurativa sanitaria
  • 34 componenti del Management aziendale: 25 direttori generali di aziende sanitarie, 8 direttori sanitari di aziende sanitarie e 1 coordinatore di nucleo tecnico regionale di area vasta
  • 15 rappresentanti delle Istituzioni: 7 nazionali e 8 regionali
  • 31 rappresentanti delle Professioni sanitarie: 25 presidenti di società scientifiche (compresa SICVE), 2 segretari nazionali di società scientifiche, 2 dell’universita, 2 coordinatori regionali di aree cliniche
  • 11 rappresentanti degli Utenti: 10 presidenti/coordinatori nazionali di associazioni dei pazienti e 1 direttore di media (testata giornalistica sanitaria).

Quella che viene presentata è la V edizione (2017) del Rapporto CREA sul ranking dei Servizi Sanitari Regionali (SSR), qui allegata, elaborata nell’ambito del progetto “Una misura di Performance dei SSR”.

Rapporto CREA

Si tratta di una valutazione della Performance dei vari SSR, allargata allo spettro di analisi degli impatti della spesa privata e in generale agli outcome di salute della popolazione; in definitiva una valutazione complessiva dei vari sistemi di sanità regionale, con l’obiettivo di fornire una indicazione sul livello di aspettativa del cittadino paziente a seconda della regione. Il ranking è prodotto, pertanto, dal panel qualificato che conta 102 rappresentanti delle diverse categorie di stakeholder.

Gli indicatori presi in considerazione erano : Appropriatezza, Economico Finanziaria, Esiti, Sociale (equità e solidarietà), Innovazione.

Nella Tabella che segue è esposto un riassunto della valutazione globale dei vari indicatori a seconda degli stakeholder. Esempio: Indicatore Appropriatezza: percentuale più alta 27% data dai professionisti, percentuale più bassa data dalle industrie 12%. E così via.

“I risultati raggiunti – sottolinea Crea Sanità – indicano come diversi gruppi di stakeholder abbiano effettivamente preferenze diverse e quindi giudizi non perfettamente sovrapponibili sulle Performance dei SSR; quest’anno un’analisi ad hoc, resa possibile da una presenza maggiore ed equilibrata a livello territoriale dei partecipanti all’esercizio, ha palesato come ci sia anche una dipendenza dal contesto in cui questi operano (SSR in Piano di Rientro o in sostanziale equilibrio)”. Vedi fig 3.87 nel Rapporto.

Del Rapporto CREA sono interessanti le considerazioni seguenti: In questa annualità è nuovamente aumentato il peso della Dimensione Economico Finanziaria (21,2%), ribadendo che però fornisce un contributo opposto a seconda del contesto di provenienza; si è ridotto invece quello del Sociale (20,2%), anche qui con una “spaccatura” geografica: rimane importante nelle Regioni in sostanziale equilibrio, mentre nel Meridione una quota di disagio viene “pragmaticamente” considerata ineliminabile, almeno nel breve periodo. La Dimensione Innovazione, introdotta per la prima volta, ha riscosso un “favore” relativo, contribuendo per il 16,2%, probabilmente a causa degli indicatori elaborati, che non sono stati definiti dal Panel perfettamente rappresentativi. Si riequilibra il peso fra Esiti ed Appropriatezza (21,2% e 21,0%), ritenuta quest’ultima un elemento essenziale soprattutto dagli stakeholder delle Regioni in sostanziale equilibrio. Analizzando il contributo per categoria di stakeholder, si nota che gli Utenti sembrano dare maggior importanza al Sociale e all’Economico-Finanziario (oltre il 50%) e poi ad Appropriatezza, Innovazione ed Esiti.  Le Professioni sanitarie attribuiscono invece all’Appropriatezza quasi un terzo (26,5%) del peso della Performance; seguono l’aspetto economico (23,5%) e gli Esiti (22,1%), mentre modesto è il contributo dell’Innovazione e del Sociale (13,9% e 13,4%). Il Management aziendale ritiene essere il Sociale la Dimensione che contribuisce maggiormente alla Performance, con il 28,8%, seguita dall’Appropriatezza con il 25,3% e dall’Economico-Finanziaria con il 23,7%; l’Innovazione è invece quella che contribuisce in minor misura (7,2%). Le Istituzioni  ritengono che oltre il 75% del contributo alla Performance sia associato ad Esiti (31,6%), Appropriatezza (22,9%) ed Innovazione (22,5%); decisamente modesto è il contributo della Dimensione Economica e Sociale (9,9% e 13,1%). Infine, i rappresentanti dell’Industria attribuiscono un maggior peso alla componente economica (23,6%), agli Esiti (22,9%) e all’Innovazione (22,3%); Sociale ed Appropriatezza contribuiscono complessivamente per meno di un terzo alla Performance (19,0% e 12,2% rispettivamente).

Per quanto riguarda le diverse performance dei diversi SSR, come espresso nella Tabella che segue, Calabria, Abruzzo, Puglia, Friuli Venezia Giulia e Molise finiscono nell’area “critica” con indice di performance <40%; Lazio, Sardegna, Marche, P.A. di Bolzano, Valle d’Aosta, Sicilia, Umbria, Piemonte, Campania, P.A. di Trento e Basilicata si posizionano in un’area “intermedia” con indice di performance 41-49%; Toscana (primo posto), Lombardia, Liguria, Veneto, Emilia Romagna risultano nell’area “dell’Eccellenza” con indice di performance >50%.

Si ribadisce per l’ennesima volta anche qui, come se ce ne fosse bisogno, la nota spaccatura Nord-Sud del nostro Sistema Sanitario Nazionale.  

A distanza di 16 anni dall’introduzione nella nostra Costituzione del famoso titolo V, introdotto appunto nel 2001, è bene forse chiedersi se in Italia siamo sulla strada giusta. Per la Sanità, il settore più interessato dal titolo V, la ricetta è stata giusta oppure no? O non siamo finiti forse in quella terra di mezzo (ogni allusione ai romanzi di Tolkien o al Signore degli Anelli o a Mafia Capitale è puramente casuale) per cui il federalismo nel nostro paese non è e non sarà né carne né pesce? Un po’ come per i famosi Stati Uniti d’Europa?

La Rete Italiana delle Chirurgie Vascolari. Post di Gaetano Lanza.

Rete Emergenza Urgenza – SICVE-AGENAS

Documento RETE NAZ CHIR VASC

Questionario Stato Attuale della Chirurgia Vascolare

E’ una proposta, ma è già realtà. Parliamo della Rete Italiana delle CHirurgie VASCcolari (la sigla potrebbe essere e probabilmente sarà RICHVASC) da parecchio, forse da troppo tempo auspicata, che finalmente ora la nostra SICVE comincia piano piano, regione per regione, a costruire. Utilizzerà la rete per eccellenza, vale a dire internet, proiettata quindi nel futuro. Con i Direttivi precedenti sono state, come si suol dire, gettate le fondamenta, con questo Direttivo si sta costruendo il palazzo.  Siamo quindi ancora al piano terra, ma ci siamo, e sarà un palazzo a più piani, forse un grattacielo. Con la Presidenza Peinetti  erano stati prodotti due importanti documenti (vedi allegati in sottotitolo) : uno condiviso con AGENAS, sulla Rete delle Emergenze-Urgenze; l’altro, che mutuava un Documento della allora Commissione CardioCerebroVascolare Regione Lombardia.

La prima domanda che sorge spontanea e che molti (soprattutto i detrattori) fanno è: ma a cosa serve ? La risposta potrebbe essere semplicemente quella che diede Jonathan Mann, incaricato speciale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Lotta all’AIDS: “Senza un sistema capace di operare a livello globale in rete, siamo sostanzialmente inermi e possiamo solo sperare che la fortuna ci assista.”

Lo strumento privilegiato di questa Messa in Rete sono e saranno sempre di più i nostri Referenti Regionali (RR) che si sono già e si stanno attivando. Certo, per alcune regioni sarà molto più semplice, perché i centri sono pochi (se non singoli in alcune), mentre in altre, come la Lombardia in testa, sarà arduo (e pensare che il Documento di cui sopra partì dalla Lombardia), ma non impossibile, aggiungiamo anche, indispensabile.  Piemonte, Valle d’Aosta e Liguria hanno creato già la Rete del Nord Ovest, e questo facilita molto il compito in quelle regioni, partendo da un’iniziativa congiunta di sensibilizzazione, con tanto di documenti prodotti, per la prevenzione delle amputazioni e la lotta alle arteriopatie periferiche.

E’ stato messo a disposizione dei  RR un’area “spazio regioni” nel sito www.sicve.it

Cliccando sulla singola regione nella cartina geografica dell’Italia, si potrà accedere alla Rete di quella regione. Compariranno documenti regionali di rete (esempio Rete Nord Ovest, altri stanno per arrivare) e, appena il Direttivo darà l’OK, anche la Rete dei Centri di quella Regione, Centri comunque censiti dalla SICVE.  Ideale sarà poi un audit da parte di SICVE. Ma per ora pensiamo a censire. Alcune regioni, a parte quelle monocentriche o quasi, sono già avanti col censimento (comunque in corso): lazio, sicilia, campania.

Ma il vero strumento in mano ai nostri RR è il famoso “questionario”, (che alleghiamo sopra) nato da un’idea del nostro Presidente, e adottato dal Direttivo. Il singolo Centro viene invitato e stimolato dal RR a compilarlo su base fiduciaria (sui dati del 2016) e a inviarlo direttamente a socvascolare@tiscali.it

A breve, speriamo, sarà possibile anche una compilazione on line, più pratica, che confluirà in data base e consentirà una gestione statistica dei dati.

Un’altra risposta alla famosa domanda posta prima, a cosa serve questa Rete ? Il terzo punto dello slogan adottato da questo Direttivo per la SICVE : innovazione, ricerca e organizzazione del lavoro.

Cominciamo a comunicare, a conoscere, a conoscerci, a vedere cosa in effetti facciamo, chi siamo, cosa possiamo fare. Sarà la nostra carta geografica ma anche d’identità. Per andare da qualche parte dobbiamo sapere dove siamo. Per poter diventare qualcuno devi sapere chi sei.  E sapere chi siamo vuol dire oggi mettersi in rete. Ce lo chiediamo da tempo. Ce lo chiedono tutti , pazienti, istituzioni, colleghi, aziende. Soprattutto ce lo chiede il passo coi tempi e il progresso.

SOS Stroke Workup ITALIA. Post di Gaetano Lanza.

 

Risultati immagini per sos stroke immagini

J Am Heart Assoc 2017

Autorevole la fonte, recente la pubblicazione:  J Am Heart Assoc 2017.

La segnalazione ci giunge dal Presidente ISO (Italian Stroke Organization) Antonio Carolei che ringraziamo.

Viene riportato uno studio interessantissimo di popolazione del Midwestern USA che dimostra come il miglioramento del workup nei pazienti ricoverati per ictus acuto ischemico dal 1993 al 2010 abbia comportato una riduzione della percentuale di ictus a eziologia sconosciuta o incerta o cosiddetti criptogenetici  dal 47% al 38% (che rimane comunque alta, aggiungiamo noi). Intanto perché un ictus ischemico viene oggi etichettato come criptogenetico? Per tre motivi. Il primo, (quello vero) nonostante il workup nel paziente sia completo non si trova la causa, del tipo embolia/trombosi di un vaso intracranico dovuto a cosa? Il secondo, (quello falso, che vorremmo ridurre) il workup non è completo e accurato. Il terzo, (quello discutibile) le cause sono multiple e non si comprende la principale.

Ci piace, da chirurghi vascolari, sottolineare alcuni punti dell’articolo che alleghiamo in sottoicona e che invitiamo a leggere.

Intanto viene riconosciuta già nell’introduzione l’importanza dello studio NASCET e quindi dell’endarterectomia carotidea (CEA) nella stenosi sintomatica e inoltre quella dello studio SPAF e quindi della terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale non valvolare. In realtà si calcola che il 25% degli ictus recidivano entro l’anno e quindi è bene che si individui in tempo la causa e si operi di conseguenza. La CEA nella stenosi sintomatica >70% è, come risaputo, una pietra miliare tra le evidenze (EBM) con netto beneficio con NNT 8; per paragone l’NNT per acido acetil salicilico e dipiridamolo è 67. Nello studio in questione è stata posta attenzione nel workup dei pazienti alla diagnosi di stenosi carotidea e a quella di cardioembolismo (ECG, ecocardiogramma ecc).

Il dato che troviamo interessante nello studio (vedi TAB 2) è l’incremento con p significativa della diagnostica eseguita dal ’93 al 2010 nei pazienti con una variazione dal 50% nel ’93 al 78% nel 2010 del workup globale e in particolare dal 63% al 88% per la valutazione cardiologica, dal 94.5% al 99.9% per l’imaging cerebrale, dal 51% al 86% per la valutazione dell’assetto lipidico e, udite-udite, dal 67% all’85% per la valutazione della stenosi carotidea, tutte con p significativa. Se poi andiamo a vedere la tipologia degli ictus per gravità, la netta maggioranza ha presentato NIHSS 3, quindi ictus lievi o minor stroke, mentre gli ictus gravi sono stati una netta minoranza, 5-6% con NIHSS >20 (questo dato è presente solo per il 2005 e il 2010). E la giusta conclusione degli autori è che bisogna migliorare nel workup di questi malati.

Leviamoci il cappello.

Perché? Perché in Italia dati del genere ce li possiamo sognare, almeno come chirurghi vascolari per quanto riguarda il cosiddetto carotid assessment. Intanto, a nostro stretto avviso, in Italia non abbiamo dati da poter produrre e paragonare a quelli dello studio, soprattutto in progressione storica (per la verità non solo in Italia). Probabilmente dati del genere possono essere prodotti da data base monocentrici, sulla cui affidabilità potremmo comunque discutere (scusate la franchezza e la cattiveria). L’unico Registro, a nostra conoscenza (si accettano smentite), che abbiamo è quello del SUN (Stroke Unit Network) Lombardia alquanto affidabile, compilato da tutte, o quasi tutte, le Stroke Unit lombarde. Ma, ci chiediamo, è ancora attivo? Speriamo di sì. Proprio dal SUN poco tempo fa avevamo estratto il dato carotid assessment, ahimè deludente, <10% nei pazienti ricoverati per ictus. Le nostre strutture ospedaliere, i pronto soccorso, le neurologie d’urgenza sembrano ignorare il carotid assessment in caso di ricovero per ictus. La cartina di tornasole è lo studio spread-staci che fa fatica ad andare avanti (un po’ anche perché sopratutto molti casi di TIA, ma anche di minor stroke, giungono in ritardo). La tendenza è : l’ecodoppler carotideo si può fare con calma e si prende un appuntamento e poi….si vedrà. L’allarme o l’SOS carotide sintomatica in Italia non è ancora scattato.  Ma forse, o senza forse, non è ancora scattato l’allarme o l’SOS workup completo in caso di stroke ischemico in Italia. Anche perché, senza polemiche, anzi senza nulla voler togliere alla trombolisi che salva vite umane, ma le statistiche dicono solo in una certa percentuale di una bassa (5-8%?) percentuale in cui è applicabile, in Italia (ma non solo) si è portati a credere che il workup dello stroke ischemico in urgenza coincide solo con il workup per la trombolisi. Ma questo studio ci esorta a qualcos’altro, a un workup ben più completo.

E siamo pienamente d’accordo. In Italia é bene lanciare l’SOS Stroke Workup. Altrimenti perché abbiamo fondato l’ISO?