Archivio mensile:settembre 2017

19 settembre – Giornata Mondiale per le Malattie dell’Aorta…e per l’umanizzazione della Medicina. Post di Gaetano Lanza.

“Today is a good day” è stato il motto scelto dalle Associazioni di pazienti e famigliari, compresa la prestigiosa Marfan Foundation, nell’istituire la giornata mondiale dedicata alle malattie dell’aorta (19 settembre) per richiamare l’attenzione su patologie complesse, rare e ancora molto difficili da diagnosticare e da curare.

Stimolati da questa iniziativa Roberto Chiesa, Germano Melissano e Alessandro Pini (internista e genetista del Sacco di Milano) hanno deciso di organizzare insieme un momento di incontro con i pazienti e le famiglie (di mattina), e a seguire un meeting monotematico (di pomeriggio) di alto livello riservato a esperti italiani e stranieri che hanno illustrato le ultime novità nella diagnosi e nel trattamento open ed endovascolare della dissezione aortica. Alleghiamo il programma della Giornata che è stata anche ripresa in streaming.

AWARENESS-DAY-programma-aggiornato-al-31-agosto

Per la verità Chiesa e Melissano è da tempo che dedicano diciamo anche la loro vita all’argomento.  Di recente pubblicazione è anche il loro testo di cui riportiamo la copertina e che è stato pubblicato anche in edizione digitale su www.digibook24.com

Un aspetto ci piace qui enfatizzare, al di là di quello prettamente e altamente scientifico. L’aspetto del coinvolgimento delle Associazioni dei Pazienti e Familiari. Non bastano i caratteri cubitali. Questo è l’aspetto che deve interessarci di più, non che gli altri siano meno importanti. Ma la nuova strada da percorrere è questa. Dobbiamo abbandonare la Torre d’Avorio e scendere in piazza. Le Associazioni Pazienti e Familiari per alcuni di noi chirurghi sono un optional, per altri quasi un fastidio, per altri ancora una perdita di tempo, per altri ancora motivo di snobismo. Devono essere i compagni di viaggio per una strada comune da percorrere. Senza di loro siamo monchi. Le Istituzioni lo sanno e ce lo dicono, anzi lo pretendono. Ma noi finora siamo rimasti e siamo ancora in gran parte sordi, muti e ciechi rispetto al loro mondo che è quello reale. I pazienti e i familiari sono il nostro motivo e il nostro scopo e anche il nostro orgoglio. Se non ci misuriamo con loro e tra di loro siamo avulsi dalla realtà e viviamo una realtà virtuale, che in fondo è quella della TAC, dell’endoscopia, della sala ibrida, persino dell’ambulatorio e del reparto. Siamo androidi senza di loro. Loro, i pazienti e i familiari ci umanizzano.

Il 19 settembre al San Raffaele abbiamo appreso la nuova ricetta: i pazienti e i familiari a convegno con noi. Dovrebbero essere (e si spera saranno) sempre al nostro fianco, sempre e in tutti i nostri cosiddetti topics: congressi, eventi, linee guida (versioni plain language), web, giornali e così via fino alle istanze alle istituzioni. Perché sono per noi come il bosone di Higgs che conferisce massa alle altre particelle elementari. Ci conferiscono massa e sostanza, altrimenti saremmo solo realtà virtuale.

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Highlights sulle nuove LG europee per la patologia carotidea. Post di Gaetano Lanza

Pubblicate da poco su EJVES. Sono le nuove Linee Guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare sulla patologia carotidea ( co-chairmen Naylor e Ricco, tra i co-autori il nostro Fabio Verzini) che alleghiamo.

LG ESVS Carotidi 2017

Abbiamo qui di seguito selezionato alcune Raccomandazioni secondo noi più meritevoli (opinione discutibile). Vale la pena ovviamente leggere nell’allegato anche le altre che qui non riportiamo.

Routine population screening for asymptomatic carotid stenosis is not recommended III C

Selective screening for asymptomatic carotid stenoses may be considered in patients with multiple vascular risk factors to optimise risk factor control and medical therapy to reduce late cardiovascular morbidity and mortality, rather than for identifying candidates for invasive carotid interventions  IIb C

Patients who are to undergo revascularisation within the first 14 days after onset of symptoms should undergo carotid endarterectomy, rather than carotid stenting   I A

In “average surgical risk” patients with an asymptomatic 60 e 99% stenosis, carotid endarterectomy should be considered in the presence of one or more imaging characteristics that may be associated with an increased risk of late ipsilateral stroke, provided documented perioperative stroke/death rates are <3% and the patient’s life expectancy exceeds 5 years  IIa B

In “average surgical risk” patients with an asymptomatic 60 e 99% stenosis in the presence of one or more imaging characteristics that may be associated with an increased risk of late ipsilateral stroke, carotid stenting may be an alternative to carotid endarterectomy, provided documented perioperative stroke/death rates are <3% and the patient’s life expectancy exceeds 5 years IIb B

Carotid stenting may be considered in selected asymptomatic patients who have been deemed by the multidisciplinary team to be high-risk for surgery and who have an asymptomatic 60 e 99% stenosis in the presence of one or more imaging characteristics that may be associated with an increased risk of late ipsilateral stroke,  provided documented procedural risks are <3% and the patient’s life expectancy exceeds 5 years  IIb  B

Revascularisation should be deferred in patients with 50 e 99% stenoses who suffer a disabling stroke (modified Rankin score >3), whose area of infarction exceeds one-third of the ipsilateral middle cerebral artery territory, or who have altered consciousness/drowsiness, to minimise the risks of postoperative parenchymal haemorrhage I C

Patients with 50e99% stenoses who present with stroke-in evolution or crescendo transient ischaemic attacks should be considered for urgent carotid endarterectomy, preferably <24 hours IIa C

Early carotid endarterectomy (within 14 days) should be considered after intravenous thrombolysis in symptomatic patients if they make a rapid neurological recovery (Rankin 0 e 2), the area of infarction is less than one-third of the ipsilateral middle cerebral artery territory, a previously occluded middle cerebral artery mainstem has recanalised, there is a 50e99% carotid stenosis and no evidence of parenchymal haemorrhage or significant brain oedema IIa C

Carotid endarterectomy or carotid stenting may be considered in recently symptomatic patients with <50% stenoses if they suffer recurrent symptoms despite best medical therapy and following multidisciplinary team review IIb C

It is recommended that the choice of shunting (routine, selective, never) be left to the discretion of the operating surgeon  I C

Routine patching is recommended, rather than routine primary closure I A

Eversion endarterectomy is recommended over routine primary arteriotomy closure. The choice between eversion or patched endarterectomy should be left to the discretion of the operating surgeon  I A

Surgical intervention for asymptomatic isolated coils/kinks of the internal carotid artery is not recommended.  III C

Symptomatic patients with isolated coils/kinks may be considered for surgical correction, but only following multidisciplinary team review and provided no other cause for transient ischaemic attack or stroke symptoms can be identified. IIb B

Proximal protection devices are not recommended in patients with advanced common carotid disease, or those with external carotid artery disease (where an occlusion balloon is to be positioned in the external carotid artery) or in patients with contralateral occlusion and insufficient collateralisation III C

Patch excision and autologous venous reconstruction is recommended for most patients with prosthetic patch infection.  I C

Insertion of a covered stent may be considered in selected high-risk for surgerypatients with suspected prosthetic patch infection  IIb C

Patients suffering a late ipsilateral stroke/TIA in the presence of an ipsilateral 50e99% restenosis should undergo redo carotid endarterectomy or carotid artery stenting.  I A

It is recommended that carotid stent patients who develop an asymptomatic restenosis >70% are treated medically. I A

Routine screening for carotid disease prior to open-heart surgery is not recommended. III C

The choice between carotid endarterectomy and carotid stenting in asymptomatic patients in whom a carotid intervention is deemed necessary prior to coronary artery bypass should be based on the urgency of performing surgery, choice of antiplatelet strategy during coronary bypass, individual patient characteristics, symptom status, and local expertise. IIa C

Prophylactic carotid endarterectomy and carotid stenting are not recommended in patients with asymptomatic carotid stenoses prior to major non-cardiac, non-vascular surgical procedures. III B

Open or endovascular interventions to treat proximal common carotid artery or innominate artery stenoses/occlusions are not recommended in asymptomatic patients III C

 

La sfida di Vascunet. Post di Gaetano Lanza.

Un’interessante Sessione del Congresso SIVEC di Siena, organizzato dal 4 al 6 settembre da Carlo Setacci (al quale vanno i nostri complimenti) ci dà lo spunto per ribadire l’importanza dei cosiddetti Real World Data (RWD), Dati del Mondo Reale, e quindi anche dei Registri, così come sottolineato in un recente editoriale di Jarow pubblicato su JAMA che qui alleghiamo dal titolo emblematico “Multidimensional Evidence Generation and FDA Regulatory Decision Making – Defining and Using Real-World Data”. 

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La Sessione del SIVEC, cui ci riferiamo, è stata quella dedicata al Vascunet, il Registro europeo di Chirurgia Vascolare Endovascolare, che colleziona i dati dei Registri dei vari Paesi, nostro compreso, quindi anche quelli del SICVEREG. A Siena si è parlato dell’importanza dei Registri in Europa, dei dati Vascunet e in particolare Maarit Venermo ci ha mostrato i dati del Registro Svedese e il loro processo di validazione. Vedi pubblicazione allegata.

Venermo 2015

Sì, perché non basta produrre Dati di Registro, bisogna anche che i dati siano validati, cioè rapportati al mondo reale, vale a dire confrontati con le fonti (amministrative, di outcome intra e post ospedaliero, di record elettronici ecc. di cui si parla nell’articolo di Jarow) per verificare quanto il Registro sia rappresentativo del Mondo Reale. La Svezia in tal senso è più avanti. E’ vero. E’ quanto più o meno la Lombardia. Ma magari avessimo dati simili validati per lo meno in Lombardia, per non dire in Italia. E’ vero. In Svezia il lavoro di Registro sarà molto più semplice che da noi. Pochi i Centri di Chirurgia Vascolare: 20 ospedali. Hanno la scheda elettronica del paziente. I ricoveri e le procedure vengono registrate su un comune data base. Hanno anche la cultura della raccolta dei dati, che a noi manca in parte o del tutto, a seconda delle realtà, tranne che per alcune nostre realtà monocentriche.

Cosa possiamo e dobbiamo fare? Tre obiettivi. Tre step.

Investire più risorse nel SICVEREG che va reso più performante e più Vascunet-compatibile. Anche a Siena abbiano preso appunti.

Primo step. Abbiamo da poco iniziato, come Comitato per il Registro, coordinato da Carlo Setacci, a rivedere e aggiornare gli indicatori del SICVEREG per patologia per renderli Vascunet-compatibili. Parliamo di patologia carotidea, aortica e arteriosa periferica.  E non per essere europeofili, ma perché in effetti gli indicatori forniti da Vascunet sono più completi e validi rispetto ai nostri utilizzati finora.

Secondo step. Restaurata la macchina, bisogna che questa faccia più chilometri di prima. Sistemati i nuovi indicatori, il nuovo SICVEREG deve incrementare la produzione. Miglioramento qualitativo e quantitativo quindi. Fare in modo cioè che aumentino i Centri in Italia che forniscono dati, affidabili, al registro. Stiamo cercando di capire se possiamo rendere più automatica la fornitura dei dati, magari prelevandoli dalle lettere di dimissione (ipotesi al vaglio del Comitato) e inserendo poi degli indicatori di follow up possibilmente automatici (vedremo come).

Terzo step. Riguarda il processo di validazione dei dati inseriti, ciò che in pratica han fatto già gli svedesi. In passato è stato fatto qualcosa da noi, con il cosiddetto audit esterno, che potrebbe essere ripreso. Vale a dire, una commissione esterna controlla i dati immessi dal centro nel registro, esaminando cartelle cliniche a campione. Il Registro svedese è stato validato in questo modo (validazione interna e esterna mediante audit). Ma esistono metodi anche meno costosi, più performanti e più moderni, come ad esempio il controllo crociato con dati messi a disposizione dalle istituzioni, quali Regioni, Agenas, altro.

Insomma, non possiamo gettare la spugna e non accettare l’invito e la sfida di Vascunet.

E’ in ballo la nostra credibilità in Italia e all’estero.

E’ in ballo la nostra serietà e professionalità.

E’ in ballo il nostro futuro.

Perché vorrei qui terminare con la frase con cui Jarow inizia il suo editoriale: Evidence linking interventions with health outcomes is the basis for good health care decision making.

 

Un’occhiata alle Nuove Linee Guida Europee Cardiologiche sulle arteriopatie. Post di Gaetano Lanza.

Chi produce Linee Guida, come fa la SICVE, è bene che dia un’occhiata anche ad altre Linee Guida, specie se  “blasonate”.  Questo è avvenuto, di necessità, durante la stesura di quelle già pubblicate dalla SICVE, ma deve avvenire anche dopo, anche in previsione degli aggiornamenti che sono in agenda e che si faranno a breve. Le Linee Guida se non vengono aggiornate sono da rottamare. L’occhiata che invitiamo a dare oggi è alle nuove Linee Guida scritte e pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e presentate al recente Congresso Europeo di Cardiologia tenutosi a Barcellona.

Dei  4 capitoli, di cui 3 dedicati alle patologie cardiache (la doppia terapia anti-aggregante nelle patologie coronariche; l’infarto del miocardio con elevazione del tratto ST; la gestione delle valvulopatie), ci interessa qui segnalare il capitolo dedicato alle arteriopatie periferiche, che, come risaputo colpiscono oltre 40 milioni di cittadini europei e sono tra le principali cause o concause di ictus, disabilità, infarto e morte. Le Linee Guida ESC/ESVS sulle arteriopatie periferiche

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx095

sono state scritte in collaborazione con l’ESVS (European Society for Vascular Surgery) e sono dedicate alla malattia aterosclerotica delle carotidi e delle vertebrali, delle arterie mesenteriche, delle arterie renali e delle arterie degli arti.

Particolare attenzione viene data all’uso dei farmaci anti-trombotici e anticoagulanti, per i quali vengono fornite raccomandazioni per ogni singolo distretto arterioso. Vediamo qualche caratteristica.

Sulla base dei nuovi dati disponibili sul rischio di ictus a lungo termine nei soggetti con stenosi carotidea asintomatica, queste linee guida raccomandano di sottoporre a rivascolarizzazione carotidea solo pazienti con stenosi significativa e ad alto rischio di ictus, individuando i sottogruppi di pazienti appunto a più alto rischio se trattati con sola terapia medica, mentre la precedente edizione (2011) raccomandava la rivascolarizzazione per tutti i pazienti con stenosi significativa.

Anche per le patologie delle arterie renali, viene adesso data una forte raccomandazione contro la rivascolarizzazione sistematica delle stenosi.

Completamente rivisto anche il capitolo sulla patologie delle mesenteriche con un’apertura verso la chirurgica endovascolare.

Per l’arteriopatia obliterante degli arti inferiori è stata introdotta una nuova classificazione (WIfI) per la stratificazione del rischio che considera i tre fattori principali contribuenti al rischio di amputazione: ferite (W), ischemia (I), infezioni del piede (fI) vedi anche Mills JR Sl et al.The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI) J Vasc Surg 2014; 59: 220.

Comunque interessanti anche gli altri 3 capitoli dedicati alle patologie cardiache, essendo, come ampiamente noto, i pazienti con arteriopatie periferiche quasi sempre cardiopatici.

Vi proponiamo qui l’immagine (molto originale e interessante) relativa allo shift cioè al cambiamento degli indirizzi delle principali raccomandazioni delle suddette Linee Guida dalla precedente edizione del 2011 a questa del 2017.  Se non si legge bene, potete trovarla nel testo tramite il link soprariportato, nel sottocapitolo “Introduction”.