NICE to EVAR? No thanks! Post di Gaetano Lanza.

Che i sudditi di Sua Maestá da un pó di tempo abbiano deciso di andare controtendenza rispetto al resto del mondo, ormai lo abbiamo intuito. Vedi Brexit mentre il pianeta si globalizza. Per non parlare delle frontiere agli stranieri. Ma veniamo a noi. Mentre dappertutto si assiste all’espansione dell’EVAR e l’open surgery é sempre piú la Cenerentola (parliamo degli aneurismi aortici addominali), in UK il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sentenzia e pontifica, in gergo raccomanda: se il paziente é fit for open é bene operare col bisturi perché l’EVAR (per i non addetti, la procedura endovascolare) é, come dicono loro, tutto sommato cost-ineffective.  Parliamo degli aneurismi in elezione, quelli cioe’ non in rottura, che sono la stragrande maggioranza per fortuna.

Ecco la sentenza. “Do not offer endovascular repair (EVAR) to people with an unruptured infrarenal AAA if open surgical repair is suitable. Do not offer EVAR to people with an unruptured infrarenal AAA if open surgical repair is unsuitable because of their anaesthetic and medical condition. Do not offer complex EVAR to people with an unruptured AAA if open surgical repair is a suitable option, except as part of a randomised controlled trial comparing complex EVAR with open surgical repair. Do not offer complex EVAR to an unruptured AAA if open surgical repair is unsuitable because of their anaesthetic and medical condition.”

Qui di seguito il Documento intero.

AAA – NICE draft-guideline

E per quanto riguarda l’indicazione? Se l’aneurisma é asintomatico si opera se il diametro é superiore a 5.5 cm, perché se é tra 3 e 4.4 cm va sorvegliato con ecografia ogni 2 anni e se é tra 4.5 e 5.4 cm va sorvegliato ogni 3 mesi. Detto per inciso, in Italia in molte realta’ di fatto si opera sopra i 4 cm.

La motivazione addotta dal NICE é la seguente: “no evidence that EVAR for people with an unruptured infrarenal AAA provides long-term benefit compared with open surgical repair. While EVAR is associated with fewer perioperative deaths, it has more long-term complications, and these complications mean that people will need further procedures. There is some evidence that EVAR is associated with worse long-term survival than open surgical repair. EVAR also has higher net costs than open surgical repair. The evidence shows that, even if long-term benefits were achievable, they could not plausibly be sufficient to outweigh these costs. Open surgical repair is unsuitable for some people with an unruptured AAA because of their anaesthetic risk and/or medical comorbidities. For these people, the risks of their AAA rupturing, if no repair is attempted, have to be balanced against the perioperative risks and long-term complications associated with EVAR. The evidence shows that the average person receiving EVAR has an uncertain chance of a small net benefit, compared with the large and certain increase in costs. Therefore, the committee agreed that elective EVAR cannot be considered an effective use of NHS resources in this population.”

Insomma, in UK sanno fare bene i conti a distanza dalla procedura e a quanto pare a conti fatti conviene a tutti (ai pazienti, ai chirurghi, allo stato sociale) l’open e non l’EVAR.

Pensate se in Italia anche il CNEC, il nuovo Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, l’equivalente del NICE in Italia, che da poco é stato riconosciuto dall’ISS/Ministero della Salute come Organismo deputato a fare la stessa cosa che in UK, cioé valutare le prossime Linee Guida che presenteranno le Societá Scientifiche italiane e “raccomandera’ la buona pratica clinica” nella nostra penisola, dovesse prendere la stessa posizione, cosa succederebbe.

E’ bene che le Societá Scientifiche italiane (che poi é la SICVE chiamata in causa) facciano una riflessione su questo punto. Prima di tutto sarebbe un grave errore fare un copia-incolla di linee guida estere (ma questo per la veritá non lo richiede il CNEC). Possiamo e forse dobbiamo non necessariamente pensarla allo stesso modo di altri Paesi. Anche perché per definizione le linee guida devono essere contestualizzabili, cioé applicabili poi alla realtá “locale”. Ma poi devono  essere anche flessibili e non rigide o troppo rigide (come ci sembrano qui quelle inglesi).

A proposito di rigiditá. Qui si apre un dibattito anche filosofico (intendiamo filosofia della scienza). A fine secolo scorso nasceva, e grande merito e successo le va riconosciuto, la EBM-Evidence Based che ha dato una svolta epocale alla medicina. Nasceva proprio in UK nel 1994 con David Sackett il primo Centro per la EBM. Da allora la EBM é diventata il Vangelo. Ma non per tutti. Per i sudditi inglesi lo é senz’altro e lí non si scherza. Poca flessibilitá e i conti devono tornare alla fine. Anche in USA, ma meno. Il Medicare detta comunque legge. Da noi molto meno. Noi, che abbiamo una cultura diciamo piú flessibile e aperta, che siamo anche anglofili (diciamo pure che abbiamo una certa venerazione per gli anglosassoni), ma siamo anche eredi di Socrate e in fondo abbiamo inventato l’Umanesimo e il Rinascimento, siamo avvezzi a non applicare alla lettera la EBM e in fondo i numeri. Un pó perché ci piace essere “eclettici” e sbarazzini, ma anche perché siamo forse convinti che i numeri servano all’umanita’ e non viceversa. Per la veritá oggi la EBM viene da alcuni (proprio inglesi) criticata e si parla di “crisi della EBM” (vedi Trisha Greenhalgh, EBM a movement in crisis? BMJ 2014; 348: 3725). Qualcuno in Italia (GF Gensini, guarda caso fiorentino, per fortuna coordinatore della Commissione che valuterá le linee guida al CNEC) si sta facendo promotore di un Rinascimento della EBM.

Una cosa sembra certa. Come intuí Platone nella Repubblica, sarebbe bene che a governare ci fossero dei filosofi, o anche dei filosofi.

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